手法整復寰樞關節旋轉性半脫位治療三叉神經痛4例報告

郭 韌 張 路

(1首都醫科大學附屬北京中醫醫院疼痛科，北京，100010;2中國中醫科學院西苑醫院針灸科，北京，100091)

三叉神經痛是指三叉神經的一支或幾支分布區的反復性、陣發性劇烈痛，被認為是目前人類最痛苦的疾病之一，臨床一般分為經典型和繼發性。因病因、發病機制尚不十分明確[1]，故現缺少療效明確且不良反應小的治療方法。

寰樞椎旋轉性半脫位是臨床常見病，發病后可出現頸部疼痛，眩暈，嚴重者可有嘔吐;查體可有:頸1橫突、頸1、2關節突壓痛，活動受限;頸椎開口位X線片可見:齒狀突偏移，頸2棘突側旋等。筆者采取中醫手法整復寰樞椎旋轉性半脫位，曾遇到4例患者，對其寰樞關節進行手法復位后，發現治療后患者不但頸部疼痛、眩暈明顯緩解，且其原有三叉神經痛癥狀也均在1 min內緩解，并且疼痛均在1周內完全消失，以上經驗提示三叉神經痛發作與寰樞椎旋轉性半脫位間可能存在某種關系，故報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 4例患者來源于首都醫科大學附屬北京中醫醫院骨科頸椎病專臺門診。就診時間從1997年10月至2012年9月。其中男性1例，女性3例，年齡分別為:43、48、51、78歲，均有長期伏案工作史，就診均以頸項部疼痛為主訴，在詢問既往史時，患者均有面部中至中度疼痛，且均曾就診口腔科或神經科或針灸科，之前接診醫生考慮為經典三叉神經痛。筆者對就診患者進行了頸椎張口位X線片拍攝，參考如下寰樞椎旋轉性半脫位診斷標準[2]:1)病史:急性起病，可無頸部外傷史，部分兒童患者可在發病前有上呼吸道感染史。但部分老年患者也可隱匿起病。2)癥狀:自覺頸痛，頸部旋轉時疼痛加重，頭顱有向前下墜感;往往合并有輕重不同程度的頭痛。部分患者可因椎動脈血流障礙而出現眩暈，少數移位嚴重的患者因脊髓受壓而出現上肢麻木無力，下肢走路不穩的癥狀。3)體征:部分患者出現頭頸傾斜，體檢發現頸肌痙攣，活動不利，其中以旋轉或前屈功能受限最突出;頸椎觸診可觸及頸1、2關節突和橫突凹凸不平，棘突偏歪，壓痛，與X線片檢查所見一致。脊髓受壓者低頭時可出現項背下肢放射性麻木或觸電樣疼痛;嚴童者上下肢出現錐體束征。4)X線片為診斷本病的基本依據:張口正位片齒突與兩側側塊間隙寬度相差超過1.5 mm應引起注意，超過3 mm具有診斷價值，對患者進行評估，發現其均符合該診斷標準。

筆者又參考如下經典型三叉神經痛的診斷標準[3]:1)陣發性發作的面部疼痛，持續數秒鐘。2)疼痛至少包括以下4種標準:a.疼痛只限于三叉神經的一支或多支分布區;b.疼痛為突然的、強烈的、尖銳的、皮膚表面的刺痛或燒灼痛;c.疼痛程度劇烈;d.刺激扳機點可誘發疼痛;e.具有痙攣發作性間歇，對患者進行評估，發現其也均符合該診斷標準。故筆者考慮此4例患者同時患有寰樞關節旋轉性半脫位與經典型三叉神經痛。與常見經典三叉神經痛不同的是4例患者疼痛區域的疼痛程度具有由內部向外周逐漸加重的特點，查體發現:針刺觸覺從疼痛區域內部向外周逐漸敏感。

1.2 治療方法 采頸椎小角度旋轉復位法[4]，具體為:術者立于患者斜后方，一手四指于C1、C2頸椎關節突區進行定位，拇指放松置于對側項部，另一手以虎口向上，用前掌部托置于患者下頜部，囑患者盡量放松，沿頸椎軸向旋轉，拇指發力向前推擠，余四指向后輕提，C1、C2頸椎關節突區域出現明顯的跳動感并伴有彈響聲，完成復位操作。在操作過程中要求術者精力集中，盡量放松腕、肘關節，發力要求輕巧靈準，絕對禁忌暴力及大角度旋轉，以免發生危險。4例患者3例治療1次，1例治療2次。

1.3 結果 4例患者在接受手法復位后頸部疼痛均在1 min內緩解或消失，三叉神經痛癥狀也在1 min內明顯緩解，且面部疼痛均在結束治療后1周內完全消失，期間患者未接受其他干預。1例隨訪11年，三叉神經痛共復發2次，每次復發平均間隔5年，采用同樣手法治療后，面部疼痛消失，另3例隨訪時間分別為:1.5年、1年、4個月，三叉神經痛均未復發。

2 典型病例

某，女，52歲，機關干部，長期使用電腦辦公，2012年6月14日就診，患者頸部疼痛2周時伴眩暈，左三叉神經眼、上、下頜支分布區燒灼樣疼痛2周(VAS評分8.2)，張大口疼痛加重，張口部分受限。扳機點分布位于顴骨外側、外眥、咬肌等區域，手指壓迫以上區域可明顯加重或誘發疼痛。查體:頸肌緊張、頸部右旋受限、右C1、C2關節突區壓痛陽性，橫突凹凸不平，局部可觸及細微包塊，按壓時面部疼痛加重，解除按壓后減輕，Spruling sign(－)，Hoffman sign(－)，受累面部針刺觸覺從疼痛區域由內部向外周逐漸敏感。輔助檢查:頸椎開口位:齒狀突距兩側側快間隙不等，C2棘突右旋移位。

接受手法整復寰樞關節后，患者頸部疼痛緩解，約0.5 min后，面部疼痛明顯緩解(VAS評分:3.3)，指壓扳機點分布區域仍有不適感，但未加重疼痛，張口不受限。手法治療后查體:C1、C2右側關節突區略壓痛。5 d后復診，頸部仍有不適感，左面部時感不適，勞累后略疼痛，查體:C1、C2右側關節突區略壓痛。予手法整復后頸部不適消失，左面部不適約1 min消失(VAS評分:0)，隨訪4個月，未出現三叉神經痛癥狀。

3 討論

通過回顧4例患者的診療、隨訪經過，筆者考慮寰樞關節發生解剖位置結構改變可能會誘發三叉神經痛發作，查閱相關文獻，發現二者之間可能存在一定關系。

首先，大體解剖學發現三叉神經脊束核中的尾側亞核與頭面部皮膚、黏膜痛溫覺的傳遞和調節密切相關，其解剖位置恰好位于椎體交叉平面至C1、C2頸段脊髓，其細胞構筑相當于脊髓后腳[5]。同時三叉神經脊束核為細長柱狀，其外側始終與三叉神經脊束伴行，并接受該束纖維終止。而三叉神經脊束是三叉神經傳入纖維，其也在C1、C2頸髓節段有神經分布。從人體脊椎骨與脊神經節段分析，成年人上位頸髓(C1－C4)位置大致與同序數椎骨相對應[5]。從寰樞椎生理功能分析，其作為人體第一、二頸椎，共同構成寰樞關節，承擔了頸椎50%軸向旋轉運動，其齒狀突更是旋轉的應力中心，故無論是外傷、慢性損傷亦或是肌肉的不對稱性痙攣等都可造成其旋轉性半脫位或小關節紊亂，并壓迫或牽拉臨近組織[6]。其次，從電生理層面分析，頜面部的疼痛傳導通路是傷害性刺激興奮局部傷害性感受器，沖動主要經過三叉神經，也可經面神經、舌咽神經、迷走神經，通過這些神經的纖維傳遞到胞體。其胞體主要位于三叉神經節中。也有些胞體位于第二、三頸神經的后根神經節。胞體的中樞突進入腦干，中樞端末梢匯聚到脊髓頸髓上段、三叉神經脊束核[7]。

最后，回顧此4例病例時發現，其面部疼痛特點與一般經典型三叉神經痛存在如下不同:患者受累面部疼痛區域均有由內部向外周逐漸加重的特點，查體發現受累面部針刺觸覺由內向外逐漸敏感，且患者面部疼痛分布區域均多支受累，扳機點散在分布于不同支支配區，以上這些特點與三叉神經脊髓核受累的臨床特征相吻合。

我國著名頸椎病專家潘之清教授，30年前在他主編的中國第一部《頸椎病》專著中曾提出頸椎病是三叉神經痛的又一重要病因，他分析了47年500余例三叉神經痛患者，其中96%存在頸推病，尤其以上端頸椎病多見。他的主要解剖生理學的依據是:三叉神經最長最大的脊束核達頸髓2～頸髓3。另外也有學者認識到三叉神經痛與頸椎之間存在某種內在聯系但具體病因仍不明，提出了頸源性三叉神經痛的學說[8]:頸源性三叉神經痛是繼發性三叉神經痛，一般認為是由于頸椎退行性變導致頸神經受到刺激或壓迫，引起椎動脈痙攣或椎動脈因椎體移位、骨刺致受壓，是椎管狹窄，血流量減少，造成三叉神經脊髓束及三叉神經脊束核的供血不足，從而導致三叉神經痛的發病。

結合本文報道病例及以上文獻復習，筆者就寰樞椎旋轉性半脫位與三叉神經痛發作之間關系提出以下假說:寰樞椎旋轉性半脫位后，因其解剖位置關系發生異常，引起椎管內壓力及內徑相對改變，對上端頸髓(C1、C2)造成影響，從而影響三叉神經脊束核尾側亞核及過往的三叉神經脊束而引發三叉神經痛。對于這4例患者的病例特點及治療效果我們提出的假說是:當寰樞椎關節因各種原因出現輕微移動，造成周圍肌肉出現保護性痙攣，表現局部壓痛，頸椎觸診時出現頸1、2關節突和橫突凹凸不平，棘突偏歪等癥狀、體征;對局部的椎動脈和交感神經形成牽張性刺激或壓迫性刺激，會引起椎動脈管腔的變細、交感神經異常興奮，導致椎動脈管壁痙攣，影響大腦的血液供給出現眩暈癥狀。

寰樞椎關節出現旋轉性移位，造成上頸部肌肉痙攣，椎動脈管腔變細、交感神異常興奮、局部椎管變窄等因素最終影響了分布走形于頸髓背外側的三叉神經脊髓核與三叉神經脊束，激惹了傳達面部皮膚、黏膜痛覺的神經傳通路，產生了經典的三叉神經痛發作;因管理此部分區域痛覺的初級神經元也受到了影響，故此類疼痛發作又出現了三叉神經脊束核受累的特點;因不良影響來源于脊髓外部，故此出現痛覺強度由外向內逐漸減弱的剝洋蔥樣特點，通過手法調整寰樞椎旋轉性半脫位后，關節之間的相對位置關系得到改善，局部椎管狹窄消失，進而解除了周圍肌肉的保護性痙攣，消除了對局部過往椎動脈和交感神經、交感神經節、交感神經鏈的牽張性或壓迫性刺激，最終解除可能影響到三叉神經脊束及三叉神經脊束核的不良因素，從而終止了具有三叉神經脊束核受累特點的三叉神經痛發作。

本文所報道的病例雖然特點明確，治療后效果顯著，也分析了既往解剖學、神經生理學文獻報道并引用了部分學者的類似觀點，但因報道病例有限，目前尚無相關研究能夠提出直接證據支持本文提出的假說，故筆者希望，本文臨床病例報道能夠引發同行思考:在臨床治療時如遇到三叉神經痛同時伴有上頸段不適病例，應考慮是否存在寰樞椎旋轉性半脫位可能，如能診斷，應進一步追問患者面部疼痛特點，如疑似或確定存在三叉神經脊束核受到影響的疼痛特點:疼痛程度呈現剝洋蔥樣分布特點，可考慮應用手法復位或其他行之有效的方法進行干預治療;在科研領域可以考慮進一步擴大樣本量觀察，并進行基礎學科試驗研究，進一步證實當寰樞椎出現旋轉性半脫位時，走形于上端頸髓背外側的三叉神經脊束與三叉神經脊束核是否會受到影響，從而增加了痛覺傳達。

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