60例不典型肺結核CT診斷征象分析

云南省元謀縣人民醫院（651300）費永春

在實際工作中，經常遇到不典型肺結核病例，其CT影像檢查病灶形態、發生部位均不典型，大部分患者痰檢為陰性，部分患者甚至無痰，如何通過肺部CT征象來鑒別診斷不典型肺結核，筆者總結如下。

1 資料方法

1.1 資料 收集元謀縣醫院2010年1月～2014年6月經臨床證實的不典型肺結核60例，其中男36例，女24例，年齡18～75歲，全部為成年人，其中60歲以上老年人40例，占66.67%。臨床癥狀咳嗽55例，低熱、胸痛乏力33例，咯血、口痰帶血絲20例。有直接診斷依據的39例，其中支氣管纖維鏡病檢15例，穿刺活檢9例，手術標本病檢7例，肺泡灌洗液涂片檢驗8例。參考臨床表現、血沉、結核菌素試驗、CT影像診斷21例，按正規療程抗結核治療后病灶明顯吸收12例，病灶全部吸收9例。

1.2 方法 60例都做2次以上CT掃描，前后對比，35例在CT平掃基礎上做增強掃描，掃描范圍行全肺掃描，掃描參數層厚5mm，螺距為1，增強掃描造影劑用量為每公斤體重1.5ml，行動脈期、靜脈期雙期掃描。

2 結果（不典型肺結核60例表現）

2.1 節段性肺實變、肺不張16例 右肺中葉10例，左肺舌葉6例。病變密度欠均勻，部分病例病灶內見支氣管充氣征，或呈蜂窩狀改變，右肺中葉5例見支氣管狹窄，中間段支氣管周圍淋巴結腫大7例。

2.2 原發綜合征7例 3例單純縱隔、肺門淋巴結腫大。多分布于4R、4L組淋巴結，1例腫大淋巴結融合似縱隔腫塊，4例肺門淋巴結腫大并肺內斑片狀影，增強掃描5例見淋巴結環形強化，提示淋巴結中央干酪樣變，2例呈輕度均勻強化。

2.3 肺內孤立結節22例 淺分葉8例，邊緣光整7例，長毛刺7例，10例與胸膜粘連，周圍衛星灶5例，增強掃描均勻強化12例，不均勻強化10例，誤珍肺癌11例，提示炎癥5例，提示結核8例。

2.4 毛玻璃樣模糊影15例 多發生在下葉基底段、背段，初次診斷為肺部惑染，抗炎治療效果不理想，復查提示肺結核可能。

3 CT鑒別診斷經驗

3.1 節段性肺實變、肺不張 多見于右肺中葉，本組13例有9例發生于右肺中葉，其中7例不張節段肺體積縮小，葉間裂向內凹陷，中葉支氣管狹窄，周圍淋巴結腫大，酷似中心性肺癌。如鄰近肺野見支氣管播散病灶、CT增強掃描腫大淋巴結環形強化，對診斷肺結核有幫助，確診需支氣管纖維鏡檢查。

3.2 原發綜合征 多見于兒童，成人以縱隔淋巴結腫大為主的病例，鑒別診斷包括中縱隔腫瘤、淋巴瘤。惡性縱隔腫瘤多侵犯、包繞大血管，與大血管分界不清，肺門淋巴結腫大融合需與中心型肺癌鑒別，未經過放療、化療的腫大淋巴結中央無壞死，密度均勻，多無強化式均勻輕度強化。結核以中青年多見，肺內原發灶、肺門淋巴結鈣化、中央干酪壞死、環形強化等CT征象有助于鑒別。

3.3 肺內孤立結節 結核結節多無強化或環形強化，常見鈣化，新月形空洞，周圍見衛星灶，與胸膜廣基相連。周圍型肺癌分葉征較明顯，邊緣常見毛刺，病灶內可見空泡征，鄰近胸膜凹陷，大部分血供豐富，CT增強掃描呈明顯均勻或不均勻強化，與平掃比較病灶ct值增加20hu以上，高于良性占位病變，低于炎性病變（ct值增加40hu左右位）。無上述典型征象則簽別診斷困難。

3.4 毛玻璃樣橫糊影 常見于肺炎、肺水腫、肺出血等以滲出為主的病變，肺結核早期及病變進展惡化時也可表現為毛玻璃樣模糊影，缺乏特征性。提示肺結核診斷需密切結合臨床，多種檢查對比、綜合分析。

4 討論

本文所收集60例不典型肺結核病例CT影像檢查病灶形態、發生部位均不典型，50例痰檢為陰性，10例患者無痰，為不典型肺結核，臨床醫師及CT醫師診斷比較困難。60例患者通過多種方法確診為不典型肺結核病后，筆者認真閱讀60例患者的CT片，仔細對比，總結得到CT影像不典型肺結核鑒別診斷經驗，對照本文不典型肺結核CT鑒別診斷經驗，再回頭閱讀60例患者CT征象，特易提示診斷肺結核可能[1]。由于本文不典型肺結核CT鑒別診斷經驗具有一定價值，故誠望本文對國內縣級醫院CT醫師及臨床醫師閱讀相關CT片有所幫助。