探討鼻內鏡淚前隱窩入路治療真菌性上頜竇炎的方法

云南省楚雄州人民醫院(675000) 劉暉 劉曉宇 王麗瓊

與鼻竇炎的普通炎性疾病不同，真菌性鼻竇炎的治療不但要鼻腔-鼻竇引流通暢，還要徹底清除霉菌斑。上頜竇是真菌性鼻竇炎的高發部位，由于其解剖關系，常規鼻內鏡下上頜竇自然口擴大開窗術存在許多死角，使用“角度器械”霉菌斑亦不易清除干凈。2008年5月～2013年5月，我科應用鼻內鏡下淚前隱內鏡淚前隱窩入路治療42例真菌性上頜竇炎，取得較好療效，總結如下。

1資料與方法

1.1 一般情況 42例患者中，男19例，女23例，年齡33歲～72歲，合并有篩竇病變者19例，鼻息肉者3例，鼻中隔偏曲9例，有鼻竇手術史者2例，糖尿病史7例。

1.2 術前CT掃描 竇腔內有大小不一、高密度不均的斑片或點狀鈣化灶，無骨質破壞，這是鼻竇真菌病與一般炎性或某些腫瘤區別的特征[1]，以此作為手術入選標準。常規鼻內鏡檢查見中鼻道黏膜血、水腫、阻塞、結構不清，有膿稠分泌物，其中4例可見中鼻道暗褐色斑塊，鼻中隔偏曲與上頜竇病變同側者3例，反向者6例。

1.3 手術方法 42例患者均在強化局麻下，先作常規的功能性鼻內鏡手術，切除中鼻道息肉，切除鉤竇，膜性開放上頜竇自然口。300鼻內鏡清理竇口菌斑后對竇內不能清除的菌斑留作后續處理，合并篩竇病變者行篩竇開放，清除菌斑，鼻中隔偏曲者行鼻中隔矯正術。將鼻腔外側壁淚前隱窩切開，以下甲前緣為標志作自上而下的鼻腔外側壁黏骨膜切開，向后分離黏骨膜瓣，暴露下鼻甲骨鼻腔外側壁附著最前端，將其根部切斷，解剖出膜性鼻淚管，形成膜性鼻淚管-下鼻甲瓣加以保護，將上頜竇內側壁骨磨至上頜竇自然口前緣，切開上頜竇內側壁黏膜，即進入上頜竇腔，在0°鏡下即可干凈地清除附著于各壁及隱窩的菌斑，對腫脹黏膜給予保留，沖洗竇腔后對位縫合切口3針，下鼻道作常規開窗。術畢于中鼻道-上頜竇自然口放置“T”管，膨脹海綿填塞術腔。

1.4 術后菌斑及竇內黏膜送病檢 病檢報告為非侵襲性真菌性上頜竇炎，送檢黏膜未見菌絲。曲霉菌28例，毛霉菌14例。

1.5 術后常規抗炎、止血治療 48h后取除鼻腔填塞物，保留“T”管，每日2次從“T”管內灌注“氟康唑注射液”200ml，沖洗術腔，7天后拔出“T”管，傷口拆線而出院。按常規鼻內鏡手術后復診，隨訪半年以上。

2 結果

42例患者隨訪最長3年，最短9個月，鼻內鏡下見下鼻甲形態良好，上頜竇口開放良好，竇內黏膜無水腫，未見菌斑及膿稠分泌物，下鼻道開窗口縮小15例。27例手術后半年行CT檢查，竇內均未見鈣化斑，15例黏膜稍肥厚，竇腔有縮小。患者均無渣淚及淚囊炎發生，無面部麻木及腫脹等。

3 討論

非侵襲性真菌性鼻竇炎的治療原則是徹底消除竇內的真菌團塊，并保持術后鼻腔、鼻竇長期充分的引流及通氣，從而完全改變真菌生存環境[2]。由于上頜竇自身的解剖特點，在鼻內鏡下從擴大的上頜竇自然口清除竇內菌斑存在許多死角，聯合下鼻道開窗術，只是有助于局限于上頜竇底部病灶的清除[3]。許多術者選擇鼻外入路的Caldwell-Luc手術改進，但進入上頜竇前壁時，眶下神經和上牙槽神經分支仍存在受損危險，只是較經典手術降低[3]，亦不符合功能性鼻內鏡手術的微創理論。經鼻內鏡鼻腔外側壁切開入路進入上頜竇較之其他手術方法，突顯其微創優勢，在開放上頜竇自然口時，不必為清除竇內病變而行擴大開放，一般只作膜性開放，這樣有利于上頜竇黏膜傳送功能的恢復。本文術式進入上頜竇視野寬，充分顯露上頜竇腔各壁及隱窩，便于竇內病灶的觀察和處理，無死角。多數情況下，我們用0°鏡即可清除附著于上頜竇內各壁及隱窩的菌斑，不需借助其它特殊角度的器械。

一般認為，真菌性鼻-鼻竇炎的治療包括手術治療和抗真菌藥物治療[4]，但全身用藥不良反應重，不易為患者接受。我們在上頜竇自然一中鼻道放置“T”器管，可起如下作用：①從“T”變管灌注抗真菌藥物，可在局部形成較高濃度，減少全身用藥不良反應。②早期術腔沖洗，可將術腔的血性分泌物沖洗干凈，給術腔一個相對干凈的環境，有利于鼻腔-鼻竇功能的早期恢復。