血管炎患者口服阿莫西林致重癥多型紅斑的護理

田 虹，王 翠

0 引言

重型多型紅斑又稱stevens-johnson綜合征，是一組與免疫有關的急性皮膚炎癥性疾病。起病急驟，除有全身皮膚黏膜出現紅斑、水皰、血皰、糜爛、水腫、表皮壞死外，全身臟器均可受累，最常見的是腎臟，可出現蛋白尿、血尿；其次是肝腫大、中耳炎、肺炎、角膜受損失明[1]。目前病因尚不清楚，可能與感染、藥物過敏和某些內臟疾病有關[2]。病理改變?yōu)檎嫫\層水腫，血管擴張，血管周圍以淋巴細胞為主的炎細胞浸潤。如不進行及時有效的治療和科學的整體系統(tǒng)化護理，病情惡化，死亡率高。我科于2013年5月21日收治1例既往診斷抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)相關性血管炎患者，因口服阿莫西林致重癥多型紅斑，經過精心的治療和護理，取得了滿意療效，現報道如下。

1 病例資料

患者，女，59歲，于1年半前無明顯誘因出現左耳聽力下降，逐漸累積雙耳，雙眼發(fā)紅，疼痛，喘氣費力，于當地醫(yī)院治療無改善逐漸加重，到我科住院治療，診斷ANCA相關性血管炎，予糖皮質激素及環(huán)磷酰胺、沙利度胺控制病情后，癥狀好轉出院。院外持續(xù)應用激素及免疫抑制劑治療?；颊哂?013年5月21日門診入院，5 d前因咳嗽咳痰，于家中自服阿莫西林膠囊后，出現周身多發(fā)皮疹。既往有明確青霉素過敏史。入院時周身紅色斑片皮疹，顏面部及前胸可見多個大小不一水泡，有破潰。入院后呈快速進展性增多，融合成水泡，周身皮膚破潰，大面積表皮剝離，背部、前胸、肛周、肘部、腋下、會陰部破潰處多發(fā)黃色潰瘍面，較大約為花生粒大小，周身劇烈疼痛、發(fā)熱。經過抗感染，大劑量甲強龍沖擊，輸注人免疫球蛋白、補液及外用藥等治療，加強皮膚黏膜的護理，患者于7月5日痊愈出院。

2 護理

2.1 預防感染 將患者安置單間進行保護性隔離，密切觀察病情變化，監(jiān)測體溫及血像。每日口腔護理2次，用濃替硝唑2 mL+溫開水48 mL日3次餐后漱口，預防口腔厭氧菌及真菌感染，于5月27日改用大扶康50 mg+濃替硝唑2 mL+溫開水50 mL日3次漱口，同時氟康唑膠囊(大扶康膠囊)50 mg日3次口服，6月1日病情控制，氟康唑膠囊改為日1次口服，濃替硝唑2 mL+溫開水48 mL日3次餐后漱口，無口腔炎發(fā)生。每天病室開窗通風，溫度22～24 ℃，濕度50%～60%，及時更換污染床單，每天用500 mg/L健之素擦拭消毒床單位、地面2次，并專用抹布拖布，床頭備用快速手消毒液，嚴格限制探視人員，護士嚴格執(zhí)行無菌操作原則，減少感染機會。

2.2 皮膚護理 給予周身皮膚暴露，有規(guī)律清創(chuàng)、換藥，康復新液適量濕敷皮膚破潰處日3次，每次20 min，濕敷后百多邦適量外擦，較大水泡用無菌注射器抽吸。隨著表皮脫落，創(chuàng)面逐漸愈合，改為每日1～2次換藥。保持床單干燥、平整、清潔，隨時清除剝脫的痂皮、皮屑。換藥護理治療時動作輕柔并觀察皮膚變化，輸液時應用靜脈留置針，防止重復穿刺損傷皮膚。

2.3 會陰護理 患者周身破潰疼痛，翻身困難，防止擦傷皮膚，給予留置尿管，每日膀胱沖洗1次，每日康復新液擦拭會陰部2次，囑患者多飲水，保持尿管通暢，防止泌尿系感染。

2.4 心理護理 由于病情較重，易發(fā)感染敗血癥等并發(fā)癥危及生命，并周身劇烈疼痛，患者及家屬恐慌和焦慮煩躁，不良的心理變化導致患者及家屬在治療時不夠配合，對治愈康復的信心不夠，護理上多與患者及家屬溝通，給予心理安慰，進行心理疏導，鼓勵患者，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時協(xié)助病人生活護理及處置時動作輕柔，盡量減少患者的痛苦，同時做好患者家屬的工作，使家屬配合醫(yī)務人員工作為患者提供心理支持。

2.5 營養(yǎng)支持 由于患者周身水泡破裂，滲出液較多，易發(fā)生低蛋白血癥，給予腸外營養(yǎng)、白蛋白靜點補充蛋白，維持電解質平衡，加強營養(yǎng)，予高蛋白、高維生素、易消化的清淡飲食，鼓勵患者多進食蔬菜水果。

2.6 疼痛護理 分散注意力，看電視，聽音樂等，遵醫(yī)囑氨酚曲馬多片1片，q8h口服，嗎啡片10 mg，q8h口服。

2.7 功能鍛煉 患者周身劇烈疼痛，拒絕翻身，防止關節(jié)僵直，置關節(jié)功能位，囑患者主動活動肢體，向患者講解活動關節(jié)的重要性，防止關節(jié)喪失功能。

2.8 出院指導及健康教育 出院時醫(yī)護人員應向患者說明規(guī)律服用激素的重要性，囑患者嚴格遵守醫(yī)囑，激素規(guī)律減量，不可擅自停藥。告訴患者臨床上重癥多型紅斑多為藥物過敏所致，如磺胺類、頭孢類、解熱鎮(zhèn)痛類藥物，對成分不祥或有疑問的藥物勿自行服用，牢記自己曾過敏的藥物，就醫(yī)時明確告訴醫(yī)務人員。

3 討論

重癥多型紅斑屬變態(tài)反應性疾病，反應原可為支原體、病毒、細菌、真菌感染，藥物(磺胺藥、抗菌藥物，特別是青霉素、紅霉素、頭孢類、抗驚厥藥物、鎮(zhèn)靜劑)及食物等[3]。致敏藥物中抗生素類位居首位,其中阿莫西林因其抗菌譜廣、抗菌作用強，適用于呼吸、消化、泌尿等感染性疾病，但有引起皮疹的可能，有過敏史、過敏體質或對青霉素過敏者慎用或不用。出現重癥多型紅斑藥疹時，應及時停用致敏及交叉致敏的藥物，早期識別確診，早期足量使用糖皮質激素能迅速抑制免疫反應，控制皮損的發(fā)展。治療中預防和控制并發(fā)癥是穩(wěn)定病情、降低病死率的關鍵，護理工作對病人的康復更有直接的關系。

ANCA相關性血管炎是一種系統(tǒng)性自身免疫性疾病，以小血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為主要病理特征。臨床上既可表現為單個臟器受累，也可表現為多臟器受累，其中肺、腎受累者多病情進展迅速，嚴重者可危及患者生命[4]。本病例在此基礎疾病的情況下發(fā)生重癥多型紅斑，除藥物因素外，可能與原發(fā)病有相關性，因此出現皮損較重，且長期應用激素及免疫抑制劑治療，免疫功能低下，容易并發(fā)感染，其治療成功與否與護理質量密切相關。該病例采取切實有效的護理措施，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，按照標準預防的要求采取隔離措施，注意皮膚黏膜護理，嚴密觀察病情變化，對預防并發(fā)癥促進患者康復具有積極的意義。因此，護理人員應在治療過程中注意觀察病情變化，采取有效的護理干預措施，積極預防感染，加強出院指導及健康教育，預防并發(fā)癥。

參考文獻：

[1] 趙辨.中國臨床皮膚病學[M].南京:江蘇科學技術出版社,2010:755.

[2] 劉倫飛,俞新民,鄭敏,等.重癥藥疹22例臨床分析[J].臨床皮膚科雜志,2003,31(6):366-369.

[3] 胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:691-692.

[4] 金妙娟,杜紅衛(wèi).15例ANCA相關性血管炎患者臨床觀察及護理干預[J].中國中醫(yī)急癥,2010,19(1):162.