B超引導下經(jīng)皮肝穿刺射頻消融治療肝癌的護理體會

杜婕 孟愛鳳 周志燕 杜偉麗 張克勤

B超引導下經(jīng)皮肝穿刺射頻消融治療肝癌的護理體會

杜婕 孟愛鳳 周志燕 杜偉麗 張克勤

肝癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，具有較高的死亡率［1］。由于腫瘤分布特殊、分散且個體小、肝功能不全和機體功能下降等因素，導致治療效果較差且容易復發(fā)。肝癌中晚期的中老年患者由于身體功能衰退，手術治療無法進行，采用介入、放化療、栓塞治療等效果也不是很明顯［2］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷進步，新的治療技術逐漸興起。射頻消融（RFA）的發(fā)現(xiàn)使得對肝癌的治療得到了新的進步，其具有適應證廣泛、微創(chuàng)、容易操作、近期治療效果好、肝功能影響小等優(yōu)點，成為臨床上治療肝癌的首選［3］。我科2010年12月至2012年12月對48例老年肝癌患者采用B超引導經(jīng)皮肝穿刺RFA治療，通過對患者實施相應的術前、術中及術后護理，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共48例，男36例，女12例。年齡61～76歲，中位年齡66歲。其中原發(fā)性肝癌34例，轉移性肝癌14例。全部患者均為單一病灶，共48個，病灶直徑3～8 cm。有效治療時間5～20 min。通常在行肝動脈化療栓塞術（TACE）后1～2周進行RFA治療。

1.2 儀器設備及材料 采用美國RITA公司生產(chǎn)的RITA1500X RFA腫瘤治療系統(tǒng)，包括：射頻發(fā)生器、皮膚電極板、射頻電極針。穿刺引導機為百勝Megas?A4B超機。

1.3 RFA方法 患者常規(guī)取左側臥位，電極板貼于左右大腿外側。超聲掃描顯示腫瘤部位及大小，確定穿刺點及進針的角度與深度，無菌條件下2%利多卡因局部麻醉，用刀片在皮膚穿剌點上切開一小口，根據(jù)腫瘤大小選用合適規(guī)格的中空射頻治療針經(jīng)此穿刺到位，再次B超確認射頻電極針位置準確后將集束電極與RITA1500X射頻發(fā)生器連接，按下穿刺針尾端使集束9根電極從鞘針端呈傘狀在腫瘤內(nèi)展開，打開射頻發(fā)生器進行射頻治療，拔針時進行針道消融。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理：老年肝癌患者由于病情反復、疾病本身帶來的不適等原因，容易出現(xiàn)不同程度的精神情緒上反應，如焦慮、憂傷、孤僻固執(zhí)等［4］。因此，護理人員應及時給予安慰、疏導，根據(jù)患者的認知水平主動介紹射頻治療的基本原理、治療效果及其安全性、可靠性，告知一些注意要點，并介紹已接受過RFA治療的患者現(xiàn)身說法等。傾聽患者疑慮，給予耐心解答，從而消除焦慮和不安心理，以良好心態(tài)配合治療。

2.1.2 術前訪視：術前1 d介入室護士與患者進行有效的溝通。簡述介入室內(nèi)環(huán)境、布局、設備、儀器及室溫的調(diào)節(jié)等，使患者對適應手術環(huán)境有一定的心理準備；介紹手術方式、部位、體位、切口大小；麻醉方式、手術時的體位配合、手術大概所需時間及術中可能出現(xiàn)的腹痛、腹脹、惡心嘔吐等感覺并指導應對方法等；指導患者呼吸方式訓練：平靜狀態(tài)下吸／呼氣，吸／呼氣末時屏氣10 s，再緩緩呼／吸氣。告知訓練目的。

2.2 術中護理

2.2.1 一般護理：（1）備好手術所需的物品、器械及必要的急救用物；（2）持續(xù)監(jiān)測生命體征，保持靜脈通道通暢。（3）嚴密觀察神志變化，隨時關注患者主訴。護士陪伴在患者頭側，詢問患者有無肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐；觀察有無出血、膽漏、膽心反射休克癥狀，如：心率減慢、節(jié)律不齊、血壓下降、心室顫動等并發(fā)癥，以便及時進行對癥處理及搶救。

2.2.2 體位和呼吸：在膈下肝癌治療過程中，體位和呼吸配合是重要因素。本組患者均采用左側臥位，右手上舉抱頭，左手自然下垂放在體側。平靜狀態(tài)下吸氣末屏氣，此時肺擴張使膈肌下移，肋膈角增大，肝臟下移，超聲下能更清楚顯示膈下肝腫瘤區(qū)，有利于穿刺針進入膈下肝腫瘤內(nèi)，防止膈肌損傷和血、氣胸發(fā)生，同時患者也比較容易配合和堅持。

2.2.3 皮膚的護理：治療中針尖溫度較高，輸出功率單針最大可達150W，集束針最大可達250 W，針尖在瘤體內(nèi)的電極發(fā)出中高頻的射頻波，激發(fā)組織細胞內(nèi)的離子震蕩，離子相互撞擊產(chǎn)生熱量使局部溫度達到90～105℃，故患者術中均感發(fā)熱并有不同程度出汗。護理人員應及時為患者拭汗，減輕患者不適，注意觀察電極板的溫度，防止灼傷。拔出電極針時要同時作針道消融，射頻針進皮膚處要用濕紗布保護，以免燙傷皮膚，射頻針拔出后穿刺點覆蓋無菌紗布并以3 M透明敷料粘貼固定。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理：（1）嚴密監(jiān)測生命體征及神志的變化，做好記錄。48例患者均出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，體溫37.8～39.1℃，系壞死腫瘤組織的吸收熱，經(jīng)對癥處理后體溫漸恢復正常。（2）注意觀察有無出血征象：觀察穿刺處有無滲血及皮下瘀斑等情況出現(xiàn)，必要時行床旁超聲檢查；囑患者術后絕對臥床24 h，以穿刺側臥位為佳，以減少出血的發(fā)生。

2.3.2 腹痛觀察：疼痛為術后腫瘤組織凝固壞死，瘤周充血水腫致肝包膜緊張度增高所致。指導患者采取舒適的臥位，變換體位時宜緩慢，咳嗽時手捂穿刺點，防止因腹壓增大導致或加重腹痛。

2.3.3 尿量觀察：RFA治療使腫瘤細胞大量壞死，短時間內(nèi)大量蛋白分解，其產(chǎn)物血紅蛋白被吸收入血后可產(chǎn)生血紅蛋白尿。觀察患者尿量、顏色及性質(zhì)，尿量應＞1 ml／（kg·min）。尿量減少時在保證補液量的情況下使用利尿劑，使24 h尿量維持約2000 ml；當出現(xiàn)血紅蛋白尿時，為防止血紅蛋白堵塞腎毛細血管，可應用碳酸氫鈉堿化尿液，同時增加液體量或應用利尿劑增加尿量，以減少對腎臟的損傷。囑患者多飲水，以稀釋血液，并補充RFA治療時因出汗而丟失的大量體液，出院時復查腎功能。

2.4 出院指導 出院前向患者詳解注意事項：注意休息，勞逸結合；近期避免劇烈運動及負重，適當進行體格鍛煉，以身體能夠耐受為宜；運動量循序漸進、逐步增加。合理補充營養(yǎng)，戒煙、忌辛辣食物。保持情緒穩(wěn)定和樂觀心理；注意身體局部情況變化，若出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染、發(fā)熱、腹痛、腹脹，應及時就診；按時服藥，定期復查，了解病灶壞死情況，以便確定下一步治療方案。

3 結果

48例患者經(jīng)心理疏導均能夠及時調(diào)整心理狀態(tài)，學會術前配合要領，順利接受RFA治療；術中患者能接受指導緩解不適反應，護理人員監(jiān)測生命體征、皮膚溫度變化及關注患者主訴，及時報告醫(yī)師處理異常癥狀，手術成功率為100%。術中無皮膚燙傷情況發(fā)生，術后均未出現(xiàn)胃、腸、膽囊穿孔、大出血等嚴重并發(fā)癥，無合并肝膿腫發(fā)生，無與治療相關的死亡現(xiàn)象發(fā)生，其中主要的并發(fā)癥為發(fā)熱、局部疼痛，經(jīng)過治療及護理后癥狀解除。

4 討論

肝癌是一種惡性程度較高且復發(fā)率也高的腫瘤，近年來，老年肝癌的發(fā)病率逐年升高，已經(jīng)成為威脅老年健康的第三大疾病［5］。隨著RFA技術的發(fā)展與經(jīng)驗的積累，其作為一種治療腫瘤的微創(chuàng)治療技術，借助超聲影像技術定位，直接將設備的電極針插入病灶部位，通過射頻產(chǎn)生的熱量，最終凝固和消滅腫瘤細胞［6］。據(jù)報道，RFA治療是一種微創(chuàng)技術，損傷小，但也可能發(fā)生出血、肝功能損害、肝膿腫、膽管損傷、鄰近臟器損傷和皮膚灼傷等并發(fā)癥［7］。RFA的并發(fā)癥發(fā)生率為2%～13%。老年肝癌患者多伴有其他臟器的疾病，免疫力下降，抵抗風險能力較差，RFA治療雖然痛苦小，并發(fā)癥發(fā)生率較低，但因腫瘤的類型、病灶大小和數(shù)目位置等差異，患者對RFA治療的療效及不良反應有差異，在護理過程中應注意觀察RFA可能出現(xiàn)的不良反應，術前、術后進行針對性的護理，使其能更好地配合治療和護理，提高RFA技術的治療效果和患者生活質(zhì)量［8］。

老年肝癌患者由于病情反復，易出現(xiàn)不同程度的情緒反應甚至性格行為的改變，易憂傷、激怒和孤僻固執(zhí)；加之肝癌所致疼痛、發(fā)熱、腹脹等不適，更易使患者出現(xiàn)不良情緒。面對面的交流溝通能夠使護患雙方在輕松的談話氛圍中相互得到所需的訊息，最終使患者消除心中的疑慮，滿足身心需求，提高手術適應能力。

通過對這48例患者的護理，筆者深感細致而有效的術前、術中及術后的護理干預對手術的成功及療效的鞏固非常重要。術前提供患者相關治療資訊，訓練呼吸方式能夠明顯提高穿刺的成功率。術中護理人員始終保持與患者的溝通，盡力去除給患者帶來不適的因素，適時給予撫慰，能夠提高患者手術耐受力，順利完成治療過程。因48例患者均采用局部麻醉，患者始終意識清楚，故術后實施常規(guī)介入護理措施的同時，尤應重視患者主訴，做出正確判斷，發(fā)現(xiàn)異常情況盡早聯(lián)系醫(yī)師做相應的處理。

48例患者于B超引導行RFA治療，護士術中良好的護理配合及圍手術期各項有效的護理措施為手術的成功增加了安全保障，大大降低了患者的不良情緒，明顯減輕手術帶來的不適感，有效預防和減少了并發(fā)癥的發(fā)生，對提高老年肝癌患者RFA成功率和減輕痛苦均有重要的臨床意義。

［參考文獻］

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10.3969／j.issn.1003?9198.2014.03.025

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210009江蘇省南京市，江蘇省腫瘤醫(yī)院介入科

孟愛鳳，Email：hulibujsszlyy＠163.com