白大衣高血壓血壓變異性對左室質量指數和舒張功能的影響

王偉 丁林鋒 王嵐 李靜

白大衣高血壓血壓變異性對左室質量指數和舒張功能的影響

王偉 丁林鋒 王嵐 李靜

白大衣高血壓（white?coat hyperten?sion，WCH）指患者在診室內所測血壓升高而在診室外血壓正常的現象。隨著動態血壓監測技術的普及，WCH的發現率逐年上升，甚至可達門診高血壓的20%以上［1］，這種特殊類型的高血壓引起了越來越多的關注。不少研究發現WCH患者存在大動脈彈性減退，血管內皮功能減退，心臟結構和功能改變［2］，提示WCH患者較正常血壓者有著更高心血管疾病發生風險；但也有研究發現WCH頸動脈內膜中層厚度、左室肥厚發生率與正常人群無明顯差別［3?4］。在本研究中，我們引入血壓變異性的概念，對WCH患者按血壓變異程度進行分層，回顧性評價其左室質量指數（LVMI）和舒張功能情況，探討血壓變異性與WCH靶器官損害的關系。

1 對象與方法

1.1 對象 入選我院2011年1月至2013年3月在門診初次就診患者共119例。男68例，女51例，年齡62～78歲，未服用降壓藥及他汀類降脂藥物。門診不同時間檢查血壓3次，期間檢查動態血壓1次。依據檢查結果分為3組：正常血壓（NT）組，門診及動態血壓均正常，共計32例；WCH血壓變異度低（WCH?L）組，符合WCH診斷標準，動態血壓檢測顯示血壓變異度較低，共計45例；WCH血壓變異度高（WCH?H）組，符合WCH診斷標準，動態血壓檢測顯示血壓變異度較高，共計42例。

WCH診斷標準：非同一時間至少≥2次診室所測SBP＞140 mmHg和（或）DBP＞90 mmHg，而白晝動態血壓平均值＜135／85 mmHg［5］。排除標準：繼發性高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、先心病、瓣膜病、心肌病、肺心病、心包疾病、嚴重心律失常、腎功能不全、貧血、發熱性疾病。

1.2 方法

1.2.1 門診血壓檢測：測量前患者靜坐休息≥5 min，且要求測量前30 min禁止吸煙、飲用茶和咖啡等刺激性飲料，分別于不同日期、時間測量血壓3次，記錄平均值。

1.2.2 動態血壓監測：采用德國Mobil?O?Graph袖帶式動態血壓檢測儀。檢測時間從9：00到次日的9：00，受試者正常進行日常生活和工作，設定每30 min測定1次。其中符合WCH診斷標準的受試者，計算24 h血壓監測的收縮壓平均值、舒張壓平均值及其標準差（SD）。

1.2.3 血壓變異度定義：24 h收縮壓變異度，即用24 h收縮壓標準差表示［6］。根據共87例WCH受試者的24 h收縮壓標準差值，計算出24 h收縮壓標準差均數為（16.96±3.87）mmHg。24 h收縮壓標準差值高于均數的受試者入WCH?H組；24 h收縮壓標準差值低于均數的受試者則入WCH?L組。

1.2.4 心臟超聲檢查：檢查前記錄患者身高、體質量。專人操作，使用HP SONOS 5500型彩色多普勒儀。測定二尖瓣環心肌舒張早期峰值運動速度（Em）與舒張晚期峰值運動速度（Am），計算Em／Am比值，Em／Am＞1判定為左室舒張功能正常，Em／Am≤1則判定為左室舒張功能減退［7］；測定左室舒張末內徑，室間隔舒張末厚度及左室后壁舒張末厚度，根據Devereux公式得出LVM I［8］。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，計數資料以例數（百分數）描述，用卡方檢驗或t檢驗進行2組間比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3組研究對象在年齡、性別、體質量指數（BMI）、吸煙、血脂水平等一般臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

WCH?L組和NT組左室舒張功能減退檢出率差異無統計學意義（P＞0.05）；WCH?H組左室舒張功能減退檢出率明顯高于NH組和WCH?L組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

WCH?L組和NT組LVMI差異無統計學意義（P＞0.05）；WCH?H組LVMI明顯大于NT組和WCH?L組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 3組間一般資料比較

表2 3組LVMI及左室舒張功能減退檢出率比較

3 討論

自從80年代WCH命名以來，對WCH的研究越來越多。2009年意大利PAMELA研究發布對1412例25～74歲受試者進行為期10年的隨訪，首次證實了WCH未來進展為持續性高血壓的危險性明顯高于普通人群，提示我們應該對這種特殊類型的高血壓予以足夠關注。較多研究顯示，WCH患者相比于正常血壓者有更高的靶器官損害程度，如心臟結構和功能改變、大動脈彈性減退、動脈硬化發生率和炎癥因子升高等。但也有部分研究認為WCH患者靶器官損害程度與正常人群無差別。對于上述研究結果的不同，我們認為可能由于目前對WCH分層標準的缺乏，即無法區分心血管風險較高或較低的WCH患者。

2010歐洲高血壓年會上探討了血壓變異性對于指南和臨床實踐的重要意義，會議指出：在高血壓治療方面，我們在給患者提供治療方案時尚缺少明確的依據，很可能遺漏了高風險的患者，比如血壓變異性大及陣發性高血壓的病人。大量研究表明減小血壓變異性，特別是長期血壓變異性，是預防和治療心血管病的一項新策略［9?11］。而WCH患者的血壓特點正是血壓波動較大，血壓變異程度較大。因此，在該研究中我們以血壓變異程度把入選的WCH患者進行分組，回顧性觀察具有較高血壓變異度的WCH患者是否具有更高的LVMI和舒張功能受損情況。

在我們的研究中，入選受試者為老年人，多表現為單純收縮壓升高的WCH，故采用24 h收縮壓標準差來表示血壓變異程度。研究結果表明血壓變異程度較高的WCH?H組，LVMI和左室舒張功能減退檢出率明顯高于其他2組，差異有統計學意義；而血壓變異程度較低的WCH?L組，LVMI和左室舒張功能減退檢出率與正常血壓組差異無統計學意義。提示血壓變異度較高的WCH患者具有更高的左心功能受損情況，可能有更高的心血管風險；而血壓變異度較低的WCH患者危險度較低，與正常血壓者無明顯差異。

綜上所述，在WCH患者中，引入血壓變異性的概念并對其分層，可更好地評價靶器官受損情況，預防心血管風險發生。

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10.3969／j.issn.1003?9198.2014.03.022

2013?06?25）

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