老年骨折患者圍手術期缺血性腦卒中二級預防策略探討

郭曉斌 劉蘋 楊楠 林軼靜

老年骨折患者圍手術期缺血性腦卒中二級預防策略探討

郭曉斌 劉蘋 楊楠 林軼靜

目前腦血管病已成為我國城市和農村人口的第一位致殘和死亡原因［1］，隨著人口老齡化和經濟水平的快速發展及生活方式的變化，缺血性腦卒中發病率明顯上升。臨床上，骨折并存缺血性卒中的高齡患者也呈上升趨勢，這類患者往往平時服用阿司匹林等抗血小板藥物作為缺血卒中二級預防藥物，若采用手術治療骨折，則需要術前7 d停用阿司匹林，而處于骨折、手術、創傷應激狀態下的患者卒中風險大大增加。如何在停用阿司匹林等抗血小板藥物的情況下對骨折圍手術期患者進行有效的缺血性卒中二級預防，是骨科與神經科醫師必須面對的問題。我院觀察了150例連續住院的＞65歲骨折患者，對其中101例圍手術期患者采用低分子肝素鈉皮下注射抗凝聯合活血化瘀類中藥靜點方法行缺血性腦卒中二級預防，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組150例患者均為來自河北省唐山市第二醫院2010年6月至2011年6月連續住院的＞65歲的老年骨科患者。其中有明確缺血性卒中史者65例，長期口服阿司匹林者42例，劑量75～100 mg；入院后頭MRI檢出陳舊性腦梗死14例；急性／亞急性腦梗死31例（9例同時存在陳舊性腦梗死），共101例患者需要在圍手術期行缺血性卒中二級預防，其中男59例，女42例，年齡66～95歲，中位年齡70歲。其中需手術治療的骨折類型：股骨頸骨折或粗隆間骨折82例（81.19%），腰椎骨折10例（9.90%），尺橈骨骨折8例（7.92%），鎖骨骨折1例（0.99%）。

1.2 缺血卒中二級預防

1.2.1 危險因素控制：（1）高血壓：既往有高血壓病史者，最好將血壓控制在140／90mmHg以下，但對于手術要求血壓控制并穩定在160／100 mmHg以下即可。（2）糖尿病：使用胰島素將空腹血糖連續穩定在8～4.9 mmol／L，餐后2 h血糖穩定在7～11 mmol／L。（3）高脂血癥：血脂輕度升高，一般不予特殊降脂治療。若低密度脂蛋白、膽固醇升高明顯，給予他汀類藥物調脂。（4）絕對禁止吸煙、飲酒。

1.2.2 藥物抗栓方法：按照中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南及中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南的相關指導意見使用抗栓藥物［1?2］。對于明確有腦梗死病史而無新發梗死者及既往無病史但MRI發現的陳舊性腦梗死患者，均給予低分子肝素鈉皮下注射，并予0.9%氯化鈉注射液250 ml＋丹參川芎嗪注射液10 ml 1次／d靜脈滴注。所有患者均同時停用阿司匹林；新發腦梗死者擇期手術推遲2～6周［3］，開始口服阿司匹林100 mg，1次／d，至術前1周停用，后改為低分子肝素鈉皮下注射，并與0.9%氯化鈉注射液250 m l＋丹參川芎嗪注射液10m l 1次／d靜脈滴注。低分子肝素鈉使用至術后患者可活動，一般＞10 d，可延長至35 d［2］，然后改為阿司匹林口服，恢復正規卒中二級預防。

2 結果

101例患者中有2例因術前大面積腦梗死而轉入神經內科治療放棄手術。其余99例患者，均安全度過圍手術期，未出現新發卒中或癥狀加重。

3 討論

目前的缺血性腦卒中二級預防指南都涉及非手術人群，而對骨科患者圍手術期如何進行二級預防無專門指導。而這類人群往往是卒中的高危患者，一方面骨科醫師缺少卒中的防治知識，另一方面圍手術期的病人往往有高血壓、低血壓、脫水、大量輸血及血液高凝狀態等，都可成為誘發因素，使原有心血管病變的病人出現腦血管意外［4］，加之創傷、手術、疼痛使患者處于應激狀態易導致心腦血管意外發生，而出于對出血風險的顧慮，有效的預防缺血藥物阿司匹林又不能使用，一系列的原因導致需要進行缺血性腦卒中二級預防的患者在骨科圍手術期處于卒中風險高發狀態。而且，老年人容易發生術后認知功能障礙［5］，意識內容的混亂更加影響了骨科醫師對患者圍手術期卒中發生的判斷。

抗血小板治療在缺血性腦卒中二級預防中占有核心地位，各指南都將阿司匹林作為主要藥物推薦，然而，出于對出血風險的考慮，無論是經典教科書還是各類骨科手術治療共識都建議術前至少7 d停用阿司匹林，術前10 d停用噻氯匹啶和氯吡格雷［3］。按照中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南要求［2］，骨折臥床患者，特別是下肢骨折，需要使用抗凝藥物預防深靜系統血栓形成，雖然中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南不推薦首選口服抗凝藥物預防非心源性腦卒中和短暫性腦缺血發作，但是WARSS研究（華法林?阿司匹林復發性腦卒中研究）發現華法林與阿司匹林在預防腦卒中復發和死亡方面差異無統計學意義［1］，因此對于無法使用抗血小板治療的患者，大多選擇抗凝治療，既可起到預防缺血卒中發作的作用又可兼顧骨折患者預防深靜脈系統血栓形成的作用。低分子肝素鈉使用方便無需像華法林那樣頻繁監測凝血功能，可以使用到術前12 h，術后12～24 h即可恢復皮下注射，基本可做到無間隔覆蓋高凝狀態期。本研究觀察了101例需要在圍手術期行缺血性腦卒中二級預防的老年患者，均在停用抗血小板藥物的基礎上給予低分子肝素鈉皮下注射，使用方法參照中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南要求，在最終實施了骨科手術的99例患者中，沒有發現卒中再發或者加重，此結果提示雖然動脈系統（卒中）與靜脈系統（深靜脈系統血栓形成）血栓發生機制并不完全相同，在動脈系統的抗栓治療中，抗血小板治療居于核心地位，在某些特殊情況下才聯合抗凝治療，但是在創傷、手術形成的高凝狀態下抗凝治療對抑制動、靜脈系統的血栓形成均具有肯定的臨床意義，既可起到預防缺血性腦卒中發作的作用又可兼顧骨折患者發揮預防深靜脈系統血栓形成的作用。本組患者聯用了丹參川芎嗪注射液，加強了抗栓作用。雖然目前尚無大規模臨床試驗證據，但是臨床中可以應用丹參、川芎嗪、三七和葛根素等通過活血化瘀改善腦梗死癥狀［6］。通過對本組101例患者的觀察，我們認為在骨折圍手術期使用低分子肝素聯合活血化瘀類中藥進行缺血性腦卒中二級預防安全有效，可進一步推廣研究。

［1］ 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2010［J］.中華神經科雜志，2010，43（2）：154?159.

［2］ 中華醫學會骨科學分會.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南2009［J］.中華骨科雜志，2009，29（6）：602?604.

［3］ 吳在德，吳肇漢.外科學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2008：128?130.

［4］ 崔蘇揚.老年病人圍手術期風險與處理［J］.實用老年醫學，2012，26（1）：4.

［5］ 劉璇，劉存明.老年人術后認知功能障礙［J］.實用老年醫學，2012，26（1）：14?15.

［6］ 賈建平.神經病學［M］.6版.北京：人民衛生出版社，2008：183.

R 683；R 743.3

B

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.02.024

2013?08?08）

063000河北省唐山市，唐山市第二醫院綜合內科（郭曉斌，楊楠，林軼靜）；063000河北省唐山市，唐山市開灤總醫院（劉蘋）