急性冠脈綜合征合并電風暴

急性冠脈綜合征(ACS)是因冠脈內不穩定斑塊破裂,形成完全性或不完全性冠脈閉塞,從而發生心肌缺血的臨床綜合征,ACS可表現為不穩定性心絞痛(UA)、急性非ST段抬高型心梗(NSTEMI)、急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)或心臟性猝死。

1 ACS后電風暴的定義

ACS室性心律失常電風暴是指室顫或并發血流動力學不穩定的室速在24 h內反復發作,≥20次或≥4次/h,且需電除顫或電復律終止者。

上述定義與ICD植入后電風暴的的概念不同,后者指電風暴發作≥2次/24 h。絕大多數ACS后電風暴發生于急性心肌梗死尤其是STEMI患者,常見于左前降支或右冠動脈近端閉塞后,或發生在血運重建后一段時間,且多數患者伴有心功能不全。室速大多為多形性,少數為單形性的,且大多數不伴QT間期明顯延長,如電風暴獲得有效控制,大部分患者可長期存活。?

2 電風暴(亦稱交感風暴)的觸發因素[1-2]

ACS患者的急性心肌缺血與其他各種誘因如心理應激、心功能不全、低血鉀等聯合作用可使體內兒茶酚胺分泌在短時間內升高數十倍至上千倍,從而觸發心肌電活動紊亂,形成反復且頑固的室速與室顫。若在24 h內自發≥2次的室速或室顫時即稱為電風暴。

3 ACS患者電風暴的發生時間與危險因素

ACS患者惡性心律失常發生率約7%,其中室速為1.8%,室顫或心臟驟停為5.1%。STEMI患者的發生率高于非ST抬高性ACS。

55%室顫發生在發病后2d內,死亡率為53%,室顫發生在2d后,死亡率高達81%。

危險因素為:老年、女性、Killip分級Ⅳ級、糖尿病、心衰和血運重建史。但住院期間接受PCI治療的患者,總體上減少了惡性室性心律失常的發生率。

4 電風暴綜合治療的重要性[3]

眾知,及時電除顫是終止惡性室性心律失常最有效的方法,但反復電擊對患者造成的精神創傷會進一步激活交感神經;電擊所致的心肌細胞失鉀也可再次促發室性心律失常,從而形成惡性循環。因此治療電風暴必須聯合應用藥物,積極尋找與糾正誘發因素并力爭盡早進行血運重建(溶栓或介入治療)。因為只有解除急性心肌缺血,才能從根本上阻斷產生惡性心律失常的病因。此外,短陣性復發性室速是藥物治療的主要適應證,而不應反復施行電復律治療。

5 β受體阻滯劑的合理應用

β受體阻滯劑有以下多方面效應,故為ACS合并電風暴的首選治療藥物:(1)改善心肌離子通道作用;(2)中樞性抗心律失常作用;(3)提高室顫閾,防治猝死作用。

常用的為美托洛爾:負荷量首劑5 mg溶于10 ml液體內,以1 mg/min速度靜脈內給藥,間隔5～15 min,可重復給藥1～2次,總劑量不超過0.2 mg/kg,一旦有效,應盡早給予口服,以維持療效。艾司洛爾:本藥起效時間<5 min,半衰期9 min,靜脈給負荷量后作用僅維持10 min,其后效力迅速減弱,20～30 min后作用消失。

給藥方法:以1支(200 mg/2ml)稀釋于500 ml液體內,負荷量為0.1 mg/(kg·min);維持量50 μg/(kg·min)靜滴;必要時可增至300 μg/(kg·min)。

本藥用法與劑量較難掌握,必須由主管醫師在床邊根據患者反應及時進行微調。

6 胺碘酮的合理應用

胺碘酮聯合β受體阻滯劑靜脈給藥是目前控制大多數電風暴的最有效方法,且能降低ACS合并電風暴患者的短期死亡率。胺碘酮為多通道阻滯劑,故兼有抑制交感活性的作用。

常規用法:負荷量:150 mg稀釋后靜脈注射5～10 min;無脈搏性室速,首劑可給予300 mg稀釋后以5 min時間注完。觀察10～15 min,如無效或仍有頻發室性早搏且無明顯低血壓,可再次給予150 mg負荷量,觀察15 min,室速仍未終止者,應即予以電復律。胺碘酮維持量為1 mg/min×6 h,以后0.5 mg/min×18 h。一旦有效即應給于口服負荷量和維持量,以盡快達到有效血濃度。

必須強調,為發揮胺碘酮最大療效,其劑量應用必須遵循個體化原則,而足量給予負荷量是能否控制室速/室顫的關鍵。

7 電復律、電除顫的合理應用

ACS患者的床旁必須配置有除顫器,此救命利器寧可備而不用,切勿用而不備。快速性心律失常尤其是持續性VT伴血流動力學障礙或極快速的VT即使一時血壓尚能維持亦應立即給予同步電復律(cardioversion)治療,使用100 J電能可使85%的VT轉復為竇性心律。如無效,可使用150 J。持續性多形性室速常不能被除顫器識別,故同步電擊往往不能放電,改為非同步電擊常可奏效(150～200 J)。一旦確診為室撲或室顫,胸外非同步電擊初次能量應為200 J,若無效,即遞增為300 J再次電擊。

8 處理電風暴的若干經驗與新進展[1-4]

8.1 盡早使用鎮靜劑 如地西泮(安定)等靜脈注射,使患者處于淺度睡眠狀態,以阻斷中樞性交感神經輸出,此常可協助控制室速/室顫復發,并為后續性治療如血運重建贏得時間;故應強調鎮靜劑應列為電風暴治療的常規用藥。

8.2 胺碘酮的劑量掌握 國內大多數資料圽推薦使用單次負荷量150 mg靜脈注入,隨后即靜脈滴注維持量的給藥方案,但眾多臨床經驗表明,不少病人需使用超常規劑量方能控制室速/室顫;國內外專家亦多次指出,首次負荷量150 mg,注入后觀察15 min,若室速未終止,可再給負荷量150 mg,必要時,每隔15～30 min可重復多次給負荷量(每日總給藥量不超過2.2 g)。此外,無脈性室速推薦的首次負荷量為300 mg(應首選同步電復律)。為控制頑固性復發性室速/室顫,β-受體阻滯劑應與胺碘酮聯合應用。此時,應按個體化治療原則,調整兩藥的劑量,并嚴密觀察藥物的不良反應。

8.3 人工起搏 室速/室顫經初步處理后仍有復發或基礎心率偏慢或有雙束阻滯者應盡快床邊置入臨時性起搏導管。程控電刺激或抗心動過速起搏(ATP),對協助控制惡性心律失常很有幫助。

8.4 關注血鉀、血鎂水平 電解質紊亂為電風暴的主要誘因之一,故應定期篩查電解質,并維持血鉀與血鎂水平在正常高值。此外,硫酸鎂2.0克稀釋后靜脈注射對頑固性復發性室速(不論QT間期是否延長)亦有輔助治療作用,必要時30 min后可再給1.0～2.0克,繼之以5～10 mg/min濃度靜脈滴注。

8.5 經導管消融治療 迄今至少已有15篇報道介紹,以標測獲得的觸發室速/室顫的室性早搏為消融靶點,以預防室速/室顫的復發,術后即刻成功率大多達100%,2年隨訪顯示,90%患者不再發生電風暴。

8.6 交感神經阻滯術 左側心交感神經阻滯(LCSD)或雙側頸交感神經阻滯術均已有少量臨床病例成功應用的報道,它們對藥物治療后仍有復發的室性心律失常有抑制作用。

8.7 IABP治療 對維持循環,改善心肌缺血,抑制復發性室速均有一定療效;IABP亦可為介入治療開通血管創造條件。

[參考文獻]

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