老年心動過緩性心律失常的處理原則

緩慢性心律失常是指以心率減慢為特征的心律失常,老年人多見。WHO定義年齡>60歲即為老年人。老年人罹患心臟疾病的風(fēng)險明顯增加,而心律失常更是老年人常見病、多發(fā)病之一。隨著年齡的增長,老年人群由于冠心病、高血壓的發(fā)病率增高,年齡相關(guān)的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的組織學(xué)退變,老年頸動脈竇的反射高敏感性等原因,使心動過緩性心律失常發(fā)病率明顯增加,其中病態(tài)竇房結(jié)綜合征和(或)房室傳導(dǎo)阻滯引起的癥狀性心動過緩在老年人中更常見,輕者影響生活質(zhì)量,引起頭暈、乏力等癥狀,重者可致殘、致死,尤其是惡性心律失常,嚴(yán)重威脅老年人的生命。老年人臟器功能減退,心律失常引起的后果將更為嚴(yán)重,為此,加強對老年人心律失常診治勢在必行。

1 概述

緩慢性心律失常主要包括竇性心動過緩、竇性靜止、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯和房顫伴長RR間期等。輕者可無癥狀,嚴(yán)重的心動過緩可造成低血壓,心絞痛,心力衰竭加重,黑朦、先兆暈厥及暈厥等血液動力學(xué)障礙。有些心動過緩(如Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯)可繼發(fā)QT間期延長而發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速,產(chǎn)生心源性腦缺血癥狀。

緩慢性心律失常的發(fā)生和發(fā)展受許多因素影響。Lenerge等對一些慢性房室及束支傳導(dǎo)阻滯患者的尸檢結(jié)果顯示,主要與傳導(dǎo)組織的退行性變、纖維化以及連接各瓣環(huán)的心肌骨架組織的鈣化壓迫有關(guān),而且這種變化隨年齡增長而日趨顯著[1]。

老年人緩慢性心律失常的處理不能僅著眼于心律失常本身,還需考慮基礎(chǔ)疾病及糾正誘發(fā)因素。通過糾正或控制心律失常,達(dá)到穩(wěn)定血液動力學(xué)狀態(tài)、改善癥狀的目的。對危及患者生命的心律失常需緊急處理,對非危及生命危害較小的心律失常要謹(jǐn)慎處理,以防抗心律失常藥物的致心律失常作用,加重心律失常的危害。

老年人緩慢性心律失常緊急處理也需遵循以下總體原則[2]:

1.1 首先識別和糾正血液動力學(xué)障礙 心律失常急性期應(yīng)根據(jù)血液動力學(xué)狀態(tài)來決定處理原則。血液動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、視物模糊、暈厥、意識障礙等,這在老年人尤為常見,而且可能還混有其他臟器損害的因素,應(yīng)注意識別和鑒別。但在血液動力學(xué)不穩(wěn)定時不應(yīng)苛求完美的診斷流程,而應(yīng)追求搶救治療的效率。對于嚴(yán)重的心動過緩者需立即使用提高心率的藥物或置入起搏器治療。

1.2 基礎(chǔ)疾病和誘因的糾正與處理 基礎(chǔ)疾病與緩慢性心律失常的發(fā)生關(guān)系密切。心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同,心律失常的處理策略也有所不同。心律失常病因明確者,在緊急糾正心律失常的同時應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療,積極尋找并治療可逆性誘因,包括肺栓塞、急性冠狀動脈綜合征、心肌炎、低氧、心包填塞、酸中毒、藥物過量、體溫過低和電解質(zhì)紊亂等。一項急診室研究顯示:緩慢性心律失常病因中,21%為藥物性、14%為急性心肌梗死(AMI)、6%為中毒,另有4%為電解質(zhì)紊亂[3]。老年人合并疾病多,服用藥物多,而肝腎功能也可能存在明顯或潛在的問題,因此更容易誘發(fā)心律失常,為此,臨床上更需要關(guān)注基礎(chǔ)疾病和誘因的發(fā)現(xiàn)與處理,比如由AMI引起者需重建冠狀動脈血運;心力衰竭者盡快改善心功能;洋地黃中毒應(yīng)停藥、拮抗、查血藥濃度以明確等。

基礎(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬?緊急救治中孰先孰后,取決于何者為當(dāng)時的主要矛盾。心律失常病因不明者或無明顯基礎(chǔ)疾病者,也應(yīng)積極對癥處理。應(yīng)用抗心律失常藥物要注意安全性,警惕促心律失常作用的發(fā)生。

1.3 衡量獲益與風(fēng)險 對危及生命的心律失常應(yīng)采取積極措施加以控制,追求抗心律失常治療的有效性,挽救生命;對非威脅生命的心律失常,需要更多考慮治療措施的安全性,過度治療反而可導(dǎo)致新的風(fēng)險。在老年人心律失常緊急處理時經(jīng)常遇到治療矛盾,應(yīng)首先顧及對患者危害較大的方面,而對危害較小的方面處理需謹(jǐn)慎,甚至可觀察,采取不使病情復(fù)雜化的治療,如老年快速房顫或者室上性心動過速發(fā)作但既往有緩慢性心律失常者,既要減慢心室率或終止心動過速,又要防止心臟停搏。

1.4 對心律失常本身的處理 (1)詢問簡要病史,包括是否有心臟病史,心律失常是初發(fā)還是復(fù)發(fā),過去服藥史,最近用藥,此次發(fā)病是否接受過治療。由此可大致了解心律失?？赡艿脑?。 (2)血液動力學(xué)允許的情況下快速完成心電圖記錄,了解心率快慢,心律起源,節(jié)律是否規(guī)整,QRS波時限寬窄,QRS波群形態(tài),QT間期是否延長,P波、QRS波是否相關(guān)。以此可大致確定心律失常的種類。 (3)糾正心律失常:若心律失常本身造成嚴(yán)重的血液動力學(xué)障礙,采用藥物或非藥物手段糾正心律失常是首要任務(wù)。

2 診治建議

2.1 病因治療 老年人基礎(chǔ)疾病多,引起緩慢性心律失常的病因也不同,首先要明確診斷,針對病因治療。如果是心肌炎,要用大量維生素C和能量合劑,必要時短期使用激素;如果是冠心病,要積極改善心肌供血;發(fā)生心肌梗死,要進(jìn)行冠脈血運重建;如果是外科術(shù)后損傷,要減輕充血、水腫,進(jìn)行激素治療;如果使用了減慢心率或影響傳導(dǎo)的藥物,如洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑,應(yīng)立即停用。

2.2 藥物治療

2.2.1 阿托品可用于嚴(yán)重竇性心動過緩、竇性停搏、Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)。不宜用于Ⅱ度Ⅱ型AVB、Ⅲ度AVB伴室性逸搏心律的患者。

阿托品應(yīng)該慎用于急性心肌缺血或者AMI,加快的心率會加重缺血或者梗死;阿托品不建議應(yīng)用于心臟移植的患者,移植的心臟缺少迷走神經(jīng)分布,使用茶堿可以替代阿托品起作用。

阿托品的副作用包括心動過速及其他心律失常,減少支氣管黏液分泌,尿潴留,擴瞳,口干,惡心、嘔吐等,值得注意的是阿托品可能引起老年人意識不清,老年前列腺肥大者也不宜應(yīng)用阿托品。

阿托品推薦劑量為0.5 mg靜脈注射,每3～5 min可以重復(fù)1次,總量≤3 mg。

2.2.2 多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素可用于阿托品無效或不適用的癥狀性心動過緩患者,也可用于起搏治療前的過渡。

多巴胺可以單獨使用,也可以和腎上腺素合用。靜脈應(yīng)用多巴胺的劑量為2～10 mg/(kg·min)。一項隨機對照研究入選了82名入院前存在緩慢性心律失常且血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,在靜脈輸液及阿托品無效時,隨機分為經(jīng)皮起搏治療和多巴胺治療,二者的生存及預(yù)后無差異,且多巴胺組無不良事件的發(fā)生(如因植入起搏器所致的并發(fā)癥)。而有關(guān)腎上腺素或去甲腎上腺素治療不穩(wěn)定的緩慢性心律失常的研究相對較少,但當(dāng)患者對阿托品無效時,仍然可以考慮應(yīng)用腎上腺素或去甲腎上腺素,老年人應(yīng)注意這些藥物可導(dǎo)致心肌氧耗量增加,加重心肌缺血,產(chǎn)生新的快速心律失常,因此合并急性冠狀動脈綜合征時應(yīng)慎用。

2.2.3 心室停搏或無脈性電活動為無灌注節(jié)律,往往是疾病終末期的表現(xiàn),應(yīng)實施心肺復(fù)蘇。無有效心肺復(fù)蘇的保證,藥物和臨時起搏不能發(fā)揮作用。

2.3 非藥物治療 非藥物治療包括緊急臨時起搏術(shù)和永久性心臟起搏術(shù)。

2.3.1 臨時起搏術(shù):體外或經(jīng)靜脈臨時起搏治療不穩(wěn)定的心動過緩也非常重要,當(dāng)給予藥物治療后患者仍處于不穩(wěn)定狀態(tài)就需要采取起搏治療。

體外起搏治療技術(shù):體外起搏治療有2種方案被推薦,一種是將電極分別貼置于心尖部和右胸上部,另一種方法是電極貼于V3導(dǎo)聯(lián)的位置和左側(cè)肩胛骨和脊柱之間的位置。患者清醒時,體外起搏會讓患者感覺到不舒服,因為電流會貫穿皮膚和胸壁間的肌肉。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物可以減少患者不適癥狀。需注意老年人鎮(zhèn)靜藥物可能會降低血壓從而加重患者癥狀,所以血壓較低時應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜藥物。起搏能量取決于起搏閾值,大多數(shù)患者的閾值在40～80 mA。起搏器電流輸出要高于閾值5～10 mA以保證持續(xù)有效奪獲心臟。

經(jīng)靜脈起搏:有癥狀性的心動過緩,藥物治療無效或不適用,病因或誘因短時難以去除時,應(yīng)盡快經(jīng)靜脈起搏。這種方法起搏可靠,患者痛苦小,可在床邊或X線指導(dǎo)下操作。采用經(jīng)皮穿刺法經(jīng)頸靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈置入臨時起搏電極,將電極尖端置于右室心尖部,尾端與臨時起搏器相連。選擇適當(dāng)起搏頻率和電壓(電流)起搏。頸靜脈或鎖骨下靜脈途徑比較利于固定,但穿刺技術(shù)要求較高。股靜脈途徑操作簡單,但不利于長期保留,可出現(xiàn)一些下肢并發(fā)癥。經(jīng)靜脈臨時起搏電極可保留數(shù)日,甚至更長時間。但時間過長可能出現(xiàn)感染、血栓等并發(fā)癥,應(yīng)酌情抗感染及抗凝治療。

2.3.2 永久性心臟起搏術(shù): 持續(xù)性緩慢性心律失常通常根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)ECG表現(xiàn)作出診斷。當(dāng)疑為間歇性心動過緩但尚未證實時,應(yīng)根ECG記錄到的緩慢性心律失?；蚋鶕?jù)其他實驗室檢測結(jié)果予以確認(rèn)。采用長期檢測的策略可作出準(zhǔn)確可靠的診斷,包括Holter及植入型循環(huán)記錄儀[4]。

2.3.2.1 持續(xù)性的緩慢性心律失常:竇房結(jié)疾病:癥狀明確是由心動過緩引起時,應(yīng)進(jìn)行起搏治療。為降低房顫和卒中的發(fā)生風(fēng)險,提高生活質(zhì)量,應(yīng)植入雙腔起搏器,但不能減少因心力衰竭所致的住院和死亡。心臟功能不全的患者應(yīng)采用頻率應(yīng)答式起搏器。保持自身的AV傳導(dǎo)功能、減少心室起搏比例對于維持老年患者的心功能有益。

獲得性AVB:對于Ⅲ度或Ⅱ度Ⅱ型AVB患者,無論有無癥狀,均應(yīng)進(jìn)行起搏治療。Ⅱ度Ⅰ型有爭議,取決于癥狀及進(jìn)展成完全性AVB的風(fēng)險,老年人應(yīng)密切隨訪,對于引起癥狀或EPS發(fā)現(xiàn)阻滯點在希氏束內(nèi)或以下的患者應(yīng)該考慮起搏治療。

在AVB(包括竇緩和長PR)患者中,可能需要較高的心室起搏比例,如果臨床上有心力衰竭癥狀且左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)嚴(yán)重降低,則考慮行CRT。

2.3.2.2 間歇性的緩慢性心律失常:竇房結(jié)疾病(包括慢快綜合征):有2種表現(xiàn)形式:(1)無癥狀、持續(xù)性的輕度竇性心動過緩(40～50 bpm)記錄到有癥狀的間歇性竇停或竇房阻滯;(2)慢快綜合征者在快速性心律失常中止時的長時間竇停。對于有竇房結(jié)疾病的患者,因竇性停搏或竇房傳導(dǎo)阻滯而出現(xiàn)明確的癥狀性心動過緩時,應(yīng)進(jìn)行起搏治療。

間歇性/陣發(fā)性AVB(包括房顫和心室傳導(dǎo)緩慢):原有間歇性/陣發(fā)性Ⅲ度或Ⅱ度AVB患者應(yīng)進(jìn)行起搏治療。

心臟停搏的反射性暈厥:老年反射性暈厥患者,應(yīng)該考慮起搏治療。

無癥狀性心臟停搏(竇性停搏或AVB):對于有暈厥病史,首先要明確癥狀和心動過緩的關(guān)系,大多需要長程持續(xù)記錄。因竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯或AVB而發(fā)生明確的癥狀性停搏>6 s的患者,應(yīng)考慮進(jìn)行起搏治療。

2.3.2.3 可疑的緩慢性心律失常:束支傳導(dǎo)阻滯:老年暈厥伴BBB者、心內(nèi)電生理檢查(EPS)測定HV間期延長(尤其是>100 ms)者應(yīng)考慮起搏治療,交替性BBB可能很快進(jìn)展到AVB,應(yīng)盡快行起搏治療。

反射性暈厥:頸動脈按摩引起>6 s停搏者建議行起搏治療;老年人傾斜試驗誘發(fā)的血管迷走性暈厥也應(yīng)考慮行起搏治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 蔣文平,朱駿,楊艷敏，等.心律失常緊急處理專家共識[J].中華心血管病雜志,2013,41(5):363-376.

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[3] Bharati S,Lev M.The pathologic changes in the conduction system beyond the age of ninety[J]. Am Heart J，1992,124(2):486-496.

[4] Menozzi C,Brignole M,Alboni P,et al.The natural course of untreated sick sinus syndrome and identification of the variables predictive of unfavorable outcome[J].Am J Cardiol，1998,82(10):1205-1209.