前言
——老年惡性心律失常診療進(jìn)展

心律失常是臨床最常見的心血管疾病之一,老年人因自身心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的退行性病變或因其他心臟疾病如高血壓、冠心病等的發(fā)生而引發(fā)心律失常。

老年人心律失常主要表現(xiàn)為緩慢性和快速性心律失常。凡是引起血流動(dòng)力學(xué)障礙如暈厥等癥狀的心律失常均定義為惡性心律失常,最常見的老年惡性心律失常包括:(1)快速性室上性心律失常:①心房顫動(dòng)(房顫)和心房撲動(dòng)(房撲);②室上性心動(dòng)過速包括房性心動(dòng)過速和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。(2)室性心動(dòng)過速,主要是器質(zhì)性心臟病并發(fā)的室性心律失常:①急性冠脈綜合征(ACS)并發(fā)的室速風(fēng)暴,是最嚴(yán)重的惡性室性心律失常,可引起心臟性猝死[1-4]；②慢性心衰合并室性心動(dòng)過速,包括缺血性和非缺血性心肌病所致的室性心律失常;③肥厚性心肌病(HCM)。(3)緩慢性心律失常:①慢快綜合征:是老年人暈厥的最常見的原因之一,常常發(fā)生在心動(dòng)過速終止即刻所致的長時(shí)間停搏;②完全性房室傳導(dǎo)阻滯:大多是因?yàn)榉渴覀鲗?dǎo)功能減退所致,也有少數(shù)是急性冠狀動(dòng)脈綜合征引起缺血所致,常常引起暈厥。由于老年人反應(yīng)相對慢,一旦發(fā)生上述心律失常,在患者沒有防范的情況下,常常會(huì)引起暈厥甚至猝死等嚴(yán)重后果,因此,必須重視老年患者的心律失常問題。

老年人心律失常的診斷主要依賴心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖的記錄,對不明原因的暈厥,在排除腦血管病變所致的暈厥等原因后,可進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查評價(jià)竇房結(jié)和房室結(jié)功能，有時(shí)需要植入事件記錄儀以確定心律失常的類型及機(jī)制。

老年人心律失常的處理原則:陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、房速、房撲、特發(fā)性室速等可進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融根治術(shù)。對不能進(jìn)行消融的快速性心律失常則需要抗心律失常藥物治療,如合并緩慢性心律失常需要植入起搏器。對ACS所致的心律失常,首先應(yīng)進(jìn)行血運(yùn)重建包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)或搭橋術(shù),如血運(yùn)重建后仍不能恢復(fù)的緩慢性心律失常且伴有相關(guān)癥狀者應(yīng)植入起搏器,如血運(yùn)重建后合并快速性心律失常者應(yīng)給予抗心律失常藥物治療,對有高危猝死風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)植入埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器(AICD)治療[5]。

針對臨床上老年人心律失常的不同表現(xiàn)類型和相關(guān)癥狀,特別是合并器質(zhì)性心臟疾病的患者,處理原則有所不同,為此,本期特設(shè)了“老年惡性心律失常的診療進(jìn)展”專欄,包括老年室性心律失常危險(xiǎn)分層及處理原則,老年快速性房性心律失常的處理原則,[6]老年心動(dòng)過緩性心律失常的診治原則,急性冠脈綜合征與電風(fēng)暴,老年人抗心律失常藥物合理應(yīng)用及注意事項(xiàng)和老年AICD植入的適應(yīng)證與監(jiān)測要點(diǎn)。急性冠脈綜合征與電風(fēng)暴是心臟的危急診,需要及時(shí)有效的處理才能挽救患者的生命,本文綜述了最新的綜合處理策略;老年人惡性室性心律失常的AICD治療也備受患者和臨床醫(yī)師的關(guān)注,特別是缺血性心肌病伴心衰患者心臟性猝死的一級和二級預(yù)防,按照目前指南的要求,左室射血分?jǐn)?shù)低于35%的慢性心衰患者應(yīng)植入AICD[7];但2014年美國心律學(xué)會(huì)發(fā)布了《HRS/ACC/AHA臨床試驗(yàn)未納入或不典型患者ICD應(yīng)用共識聲明》,該共識主要針對目前尚未納入指南的幾種情況:(1)非心肌梗死所致肌鈣蛋白異常的患者;(2)心梗后40 d內(nèi)的患者;(3)血運(yùn)重建后90 d內(nèi)的患者;(4)初次診斷非缺血性心肌病9月內(nèi)的患者。這些患者是否需要植入AICD進(jìn)行了分類說明,為臨床處理提供了重要依據(jù)[8]。

總之,老年人惡性心律失常的發(fā)生、表現(xiàn)類型和處理原則有其特殊性,臨床上應(yīng)根據(jù)其不同的表現(xiàn)采取合理、有效的治療措施,緩解癥狀,預(yù)防復(fù)發(fā),降低心臟性猝死的發(fā)生。

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