危重患者腹內壓與早期腸內營養監測的研究進展

王 冉

(首都醫科大學宣武醫院，北京 100053)

早期腸內營養不僅保證患者的營養需求，更改善患者的預后。對于危重癥患者只要胃腸道功能允許，并能安全使用，就要積極采用腸內營養［1］。腸道是對腹內壓升高反應最敏感、受影響最早的器官［2］。正常狀態下腹腔內壓力(IAP)與大氣壓相近，平均壓力都小于10 cmH2O，各種因素引起腹內壓持續升高，導致腹腔高壓癥(intra-abdominal hypertension，IAH)，繼而進展為腹腔室間隔綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，危及患者生命。IAH除了降低動脈血流，還直接壓迫腸系膜靜脈，從而造成靜脈高壓及腸道水腫，內臟水腫進一步升高腹內壓，以致胃腸血液灌注減少，組織缺血，腸系膜屏障受損，胃腸動力下降［3］。因此，腹內壓變化能早期反映術后腸功能恢復的狀況，可作為早期營養的評定指標，并作為危重癥患者的常規監測指標，越來越多地應用在ICU中，可準確預測IAH患者病情變化。本文就危重患者腹內壓與腸內營養監測做一綜述，為危重患者營養監測提供依據。

1 腹內壓分級

腹內壓分為4級［4］:Ⅰ級IAP 12～15 mmHgⅡ級IAP 16～20 mmHg，Ⅲ級IAP 21～25 mmHg，Ⅳ級IAP＞25 mmHg。其中Ⅰ級和Ⅱ級對機體危害較小［4］。通常將腹內壓≥1．96 kPa確定為腹內高壓，腹內壓＞2．45 kPa，患者出現少尿、氣道壓升高、低氧血癥、心輸出量減少、酸中毒甚至低血壓休克等臨床表現的一項或多項，診斷為ACS［5］。

2 腹內壓的監測

2．1 直接測量法和間接測量法 直接測量法即通過腹腔引流管或穿刺針連接傳感器進行測壓，測量值準確。但此方法為有創操作，加之大多數患者腹腔情況復雜，故臨床少用。間接測壓法即通過測量腹腔內臟器的壓力，間接反映腹腔內壓力。臨床上常采用間接測壓法。即通過測定胃、上腔靜脈、下腔靜脈及膀胱的壓力來估計腹內壓。膀胱內壓(UBP)的測定由于創傷小，操作簡便，相關性好，已成為臨床上監測lAP的最常用的方法。于衛華等［6］認為常規重癥監護+UBP監測能及時發現腹內高壓(IAH)，采取干性措施，可以預防ACS和多臟器功能不全(MODS)的發生，降低ACS患者的病死率，可作為綜合ICU的常規監測內容。測量方法:患者取仰臥位，排空膀胱，將測壓管與Foley尿管相連接，通過三通管向膀胱內注入50～100 mL等滲氯化鈉溶液。連接測壓板，以恥骨聯合為零平面，測得的水柱高度即為腹腔內壓力。Balogh等［7］用三通導尿管連續監測腹腔內壓力，有望取代現有測量方法。

2．2 人工法和儀器法 人工法即將尿管與帶刻度的測壓裝置連接。由測量人員讀出測量值;儀器法將尿管與監護儀壓力傳感器連接。在監護儀上讀出數值。2種方法在臨床都有使用，只是人工法需手工調節零點，容易出現人為誤差，測量裝置簡單經濟。儀器法只需將轉換器對準恥骨聯合水平與大氣相通，轉換器即可自動調零，測量更準確方便，前提是必須有監護儀。但高巖等［8］研究表明人工測壓法與儀器測壓法結果差異無統計學意義。

3 腹內壓監測的影響因素

3．1 自身因素 腹內壓升高與患者的體質量指數、APACHEⅡ評分、SOFA評分、腹部手術史和存在并發癥相關。與年齡和IAH發生時間無關，且腹內壓越高，對神經、呼吸、循環和腎臟系統的影響越嚴重［9］。楊新平等［10］認為正常腹內壓可能受性別和體質量指數影響，存在明顯的個體差異，懷孕也可影響IAP。患者煩躁不安、頻繁咳嗽咳痰、呼吸困難和屏氣等因素都會不同程度影響IAP的監測［11］。膀胱本身因素會影響lAP的監測，如既往有膀胱手術史、膀胱腫瘤、膀胱炎和神經性膀胱等。原有腹部手術史，如腹膜粘連會引起腹腔局限性高壓。此類患者即使膀胱測壓正常，也不能排除腹內高壓的存在，而應結合臨床和其他檢查才能明確診斷。膀胱外傷是膀胱壓監測的絕對禁忌證［12］。

3．2 其他因素 患者使用胸腹帶、棉被過重壓迫腹部、未采取平臥位等都會使腹內壓增高［10］。錢淑清等［13］認為，應用機械通氣及呼氣末正壓的患者，測膀胱壓時應脫離呼吸機片刻。以排除正壓通氣及呼氣末正壓對腹腔壓力的影響。注入生理鹽水溫度為37～40℃為宜，過冷、過熱及灌注速度過快刺激膀胱可使膀胱壓增高［14］。

3．3 減少人為誤差 對護理人員進行相關知識培訓考核，要求護士準確掌握測量方法，最好專人動態監測，測量結果與病情不符時，排除影響因素重復測量2～3次取平均值。專家建議 IAP低于15 cmH2O，每8小時測腹內壓1次;高于15 cmH2O，每4小時測腹內壓1次。一旦發現IAP增高的征象，患者出現腹脹、腹痛和腹部膨隆及時通知醫師［15］。

4 早期腸內營養的規范化監護

4．1 腸內營養常規護理措施 嚴格無菌操作制度，每24小時更換腸內營養泵管1套;妥善固定鼻胃管，保持喂養管路通暢;患者如無禁忌證均采取半坐臥位，床頭抬高30°。減少反流及誤吸;強化口腔及鼻腔護理。給予口、鼻腔護理，每6小時1次，防止機械性壓迫所致口、鼻腔黏膜破潰和感染，同時可減少消化道細菌移位。使用腸內營養泵及加熱裝置保證營養制劑恒溫，勻速輸入［16］。

4．2 胃潴留及其他胃腸道并發癥的監測 動態觀察胃腸道是否存在腹脹、腹痛、腹瀉、惡心和嘔吐等癥狀，根據患者情況及時調整腸內營養方案。目前，胃排空障礙的監測方法較多，有放射性核素影像法、X線檢查、核磁共振和超聲檢查［17］。但是，根據護理人員的操作可行性、簡單便捷、快速的特點，目前仍然采用注射器通過鼻胃腸管的抽吸來進行監測胃殘留量。喂養過程中每4小時抽吸1次胃腔殘留物，胃殘留量＞100 mL，即發生胃潴留可降低輸注速度或停止輸注［18］。

5 腹內壓監測在早期營養支持的應用

腹腔內高壓是一種危象，其危害程度不僅限于腹腔，它可通過直接或間接的方式影響機體的多個器官和系統。因此，腹內壓監測除應用于腹部疾病外，還用于一些非腹部疾病，尤其重癥患者伴有自主神經損傷時會引起胃腸麻痹，早期腸內營養時易發生胃排空障礙［19］;胃內殘留發生率可達到 38．8%［20］。腸動力障礙時，患者可出現便秘、惡心、嘔吐和腹脹等，且腹脹越明顯，腹內壓越高［21］。患者急性反應期的腸內營養必須遵循的原則之一是確保沒有腹內高壓一［22］。所以對腹內壓在2．00 kPa以上的患者暫時不給予腸內營養。葛軼群［23］研究表明，腹內壓的監測是一個評價術后腸功能恢復的有效客觀指標。腹內壓監測對于術后腸功能恢復及病情的觀察具有指導性意義。王力［24］指出，上消化道手術患者術后早期實施腸內營養，并不增加腸道負擔，對腹內壓無明顯影響，對患者腸功能早期恢復有益。顧朝麗等［25］認為腹內壓監測對危重患者早期空腸營養實施有指導作用。腹內壓高一般不直接導致腹瀉，但是因腹脹使腸功能恢復慢，此時給予空腸營養，使腸道受到激惹，腸運動功能紊亂，消化吸收不良而導致腹瀉。Saggi等［26］前瞻性研究指出，在危重患者，有IAP值和EN耐受量之間的關系，IAP基線與APACHEⅡ評分可以預測EN的耐受量。

6 小結

近年來，腹內壓的改變已越來越受到人們的關注，動態的腹內壓監測可及時發現及干預腹內壓的進一步升高，改善患者病情。腹內壓監測是ICU護士必備的技能，在沒有醫囑和侵襲性監護設備下護士可獨立完成［27］。根據腹內壓和胃腸功能恢復情況給危重患者實施早期腸內營養，可以有效預防并發癥的發生，提高腸內營養實施成功率。同時越來越多的研究表明，腹內壓監測對危重患者的早期腸內營養有指導意義，可為重癥患者胃腸動力障礙給予的干預提供依據。

［1］Gramlich L，Kichian K，Pinilla J，et al．Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients?A systematic review of the literature［J］．Nutrition，2004，20(10):843-848．

［2］黎介壽．急性腹腔間室綜合征及其護理［J］．中華護理雜志，2007，42(3):209-211．

［3］Saggi BH，Sugerman HJ，Ivatury RR，et al．Abdominal compartment Syndrome［J］．J Trauma，1998，45(3):597-609．

［4］Offner PJ，de Souza AL，Moore EE，et al．Avoidance of abdominal compartment syndrome in damage-control laparotomy after trauma［J］．Arch Surg，2001，136(6):676-681．

［5］趙允召，李維勤，黎介壽．重癥急性胰腺炎與腹腔高壓［J］．中國實用外科雜志，2003，23(9):533-535．

［6］于衛華，潘愛紅，艾皖平．膀胱壓監測在危重患者監護中的應用效果［J］．中華護理雜志，2009，44(1):48-50．

［7］Balogh Z，Jones F，D＇Amours S，et al．Continuous intra-abdominal pressure measurement technique［J］．Am J Surg，2004，188(6):679-684．

［8］高巖，李寧，劉平帝，等．兩種腹腔壓力監測法相關性的臨床研究［J］．解放軍護理雜志，2005，22(2):24-25．

［9］李寅，王勇強，曹書華．ICU內腹內壓升高的危險因素及對預后影響的臨床觀察［J］．中國急救醫學，2007，27(6):533-535．

［10］楊新平，黃衛民，朱上林，等．正常腹內壓影響因素的臨床研究［J］．中國普外基礎與臨床雜志，2004，11(5):444-446．

［11］顧朝麗．腹內壓的監測護理體會［J］．當代護士(學術版)，2008，(12):70-71．

［12］劉印，楊中華．腹內高壓的臨床研究［J］．中國療養醫學，2008，17(4):231-232．

［13］錢淑清，何茵．腹腔壓力監測在外科重癥監護病室病情觀察中的應用研究［J］．護理研究，2005，19(4A):581-583．

［14］潘麗杰，孫麗萍，馬清蕓，等．間接腹腔壓力監測在重癥監護中的應用［J］．青海醫藥雜志，2007，37(4):55-56．

［15］王欣然，韓斌如．腹腔室隔綜合征的監護［J］．護理學雜志，2004，19(8):76-78．

［16］彭南海，高勇，主編．臨床營養護理指南——腸內營養部分［M］．南京:東南大學出版社，2012．

［17］馬尚偉，何亮，孫立明，等．術后胃腸動力紊亂監測方法［J］．浙江中西醫結合雜志，2009，19(11):680-682．

［18］宿英英，黃旭升，彭斌，等．神經系統疾病腸內營養支持操作規范共識［J］．中華神經科雜志，2009，42(11):788-791．

［19］宿英英．危重神經疾病病例研究［M］．北京:人民衛生出版社，2008:99-100．

［20］劉芳，魏娜，孫蕊．腸內營養循證護理培訓實施效果分析［J］．中國護理管理，2012，12(5):72-75．

［21］潘擁軍，柏士平，張守忠，等．重度燒傷合并腹腔間隙綜合征的診斷與治療［J］．江西醫藥，2007，42(12):1098-1100．

［22］梁群，楊鋒，鄧勇，等．腹內壓監測在嚴重多發傷中的臨床應用［J］．遼寧醫學雜志，2007，21(5):296-297．

［23］葛軼群．腹內壓監測對老年患者腹部手術后腸功能恢復的評價及護理［J］．中國現代醫學雜志，2008，18(12):1787-1788．

［24］王力．早期腸內營養對上消化道手術后腹內壓影響的研究［J］．臨床醫藥實踐，2009，18(10):752．

［25］顧朝麗，徐志華，屠新麗，等．內壓監測對危重患者早期空腸營養實施的影響［J］．護士進修雜志，2008，23(20):1833-1835．

［26］Saggi BH，Sugerman HJ，Ivatury RR，et al．Abdominal compartment syndrome［J］．J Trauma，1998，45(3):597-609．

［27］張宏，朱光君，常文，等．腹腔間室綜合癥的監護進展［J］．醫學信息，2007，20(9):1715-1717．