腸造口術后皮膚黏膜深度分離使用親水銀敷料的效果

瞿海紅，周花仙，朱麗君

(上海市浦東醫院，上海 201399)

腸造口(intestinal stoma)是指因治療需要，把一段腸管拉出腹腔，并將開口縫于腹壁切口上，以排泄糞便和尿液［1］。腸造口是大腸癌的主要治療手段之一，但腸造口并發癥的發生率高達11% ～60%［2］。腸造口皮膚黏膜分離是造口術后常見早期并發癥之一，多發生在術后1～3周［3-4］。主要是由于各種原因導致腸造口皮膚黏膜縫線處組織愈合不良，使皮膚與腸造口黏膜分離并留下一個開放性的創面。一旦發生可導致造口袋粘貼困難，粘貼不牢;患者有不安情緒，增加患者的痛苦;手術切口與造口較近，增加感染的危險［5］;2期愈合由于瘢痕收縮可能會導致造口狹窄，如過度狹窄影響排便，需要再次手術方能解決［6-7］。因此，造口皮膚黏膜分離的治療及護理是否正確有效，對減輕患者痛苦、預防感染和促進其身心健康十分重要。我院采用親水銀敷料治療造口皮膚黏膜深度分離，取得了良好的療效，現報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 選擇2012年4月—2014年4月收治于我院結直腸癌術后造口皮膚黏膜深度分離并發癥患者18例，男8例，女10例;年齡50～83歲，平均年齡60．0歲。其中，回腸造口10例，橫結腸造口4例，乙狀結腸造口4例。疼痛評分:6～7分12例，4～5分6例，均為中度焦慮;有糖尿病史3例，血紅蛋白及血清白蛋白偏低6例。腸造口均為手術中行Ⅰ期成形并開放，術后10 d內出現造口皮膚黏膜3/4周分離，傷口深2～3 cm，均在皮下至腹壁層內，傷口內均有大量黃色或白色水樣滲出物，有臭味。

1．2 方法

1．2．1 傷口評估 正常的腸造口應該是微凸、紅色、有光澤的，腸造口黏膜與周圍皮膚對合緊密，腸造口周圍皮膚完整，顏色和周圍皮膚相同。造口皮膚黏膜深度分離是指造口黏膜與周圍皮膚3/4周分離;傷口深度＞2 cm;傷口滲液大量滲出是指滲出量超過每天10 mL，每天需要3塊或更多紗布。

1．2．2 傷口處理

1．2．2．1 徹底清洗。黏膜碘消毒傷口周圍皮膚，用無菌等滲鹽水徹底沖洗分離傷口，至沖洗液澄清。清洗造口旁傷口時，盡量避開患者習慣的排便時間，減少排泄物污染造口。

1．2．2．2 清理傷口。當造口皮膚黏膜分離繼發造口缺血壞死時，壞死組織必須要清除［8］。應用外科清創法清理傷口壞死組織，無菌等滲鹽水徹底沖洗;無菌紗布擦干，勿使用棉簽，以免操作過程中棉簽傷及已分裂的組織。

1．2．2．3 親水銀敷料填塞傷口，抗菌，控制滲液，促進傷口愈合。使用親水銀敷料填塞造口黏膜分離的傷口腔，使敷料與創面完全接觸，充分發揮銀離子抗菌作用，親水敷料吸收大量滲液既保證了傷口的濕性環境，其鎖水功能又防止了周圍皮膚被浸漬的作用;再根據傷口面積，裁剪大小合適的水膠體片狀敷料覆蓋表面，以保護周圍皮膚，也利于造口袋的粘貼;沿著造口邊緣均勻涂上防漏膏，預防排泄物對傷口的浸潤;最后佩戴一件式造口袋收集糞便。傷口保持密封，2～3 d更換1次;一旦糞便滲漏，污染傷口，應及時換藥。

2 護理

2．1 加強營養 傷口的愈合離不開營養的支持，造口患者術后因機體蛋白消耗過多加上進食不足，或多或少存在不同程度的營養缺乏，術后合理的飲食和加強營養補給顯得非常重要，鼓勵患者早期進食，多進無機鹽、維生素及微量元素的食物，選擇富含優質蛋白飲食，糾正貧血和低蛋白血癥，促進傷口愈合。術后要注意飲食衛生，避免腹瀉;少量多餐;避免進食難消化的食物，以免堵塞造口;糖尿病患者選擇糖尿病飲食，并注意血糖變化。

2．2 適宜體位 造口無糞水排出時，取健側臥位;反之，則取患側臥位;減少平臥的次數。

2．3 造口和傷口觀察 觀察造口黏膜是否出血或壞死組織是否出現;特別留意傷口敷料是否被糞便污染，如有應及時更換傷口敷料，同時遵醫囑給予抗感染的預防。同時，觀察造口排泄物的量和色等，通常回腸造口排泄物較為稀軟，而結腸造口排泄物較為固體狀。

2．4 心理護理 心理緊張可降低人體的抗感染能力，也可影響人體免疫系統的功能，而且可導致傷口愈合延遲［9］。研究表明，精神壓力影響細胞的活力，進而使傷口愈合延遲［10］。造口患者本來就會有抵觸、焦慮、恐懼、抑郁和自卑等心理，在發生了造口皮膚黏膜分離后，對患者而言無疑是雪上加霜，非常痛苦，覺得自己沒希望了。在護理過程中要耐心、真誠地與患者交流和溝通，向患者解釋病情，講解目前治療的目的和方法，說明良好的情緒可以提高機體免疫力，促進傷口愈合。與患者建立相互信任的護患關系，解除患者的思想顧慮，積極配合治療和護理。

2．5 出院指導 造口皮膚黏膜分離愈合后形成的瘢痕是引起造口狹窄的原因之一，因此指導患者出院后正確進行人工擴肛，注意觀察有無大便變細及排便困難的癥狀，定期門診復查［8］。

3 結果

18例造口皮膚黏膜深度分離傷口，經使用親水銀敷料3～4周后基本愈合，無過敏反應。疼痛緩解，大便未發生滲漏，周圍皮膚未發生糞水性皮炎，未發生腹膜炎，未發生造口回縮及造口狹窄。

4 討論

4．1 造口皮膚黏膜分離原因 造成結直腸癌術后造口皮膚黏膜分離的原因有很多。皮膚與造口黏膜縫線不牢而脫落;腹壓過大，如肥胖和用力咳嗽等;造口周圍皮下組織切除過多，形成腔隙;造瘺口術前定位不佳，如定位在皮膚凹陷或不平整處;造口袋裁剪過大，糞便侵入傷口引起傷口感染;營養不良、糖尿病和長期使用類固醇類藥物致組織愈合不良［11］。

4．2 濕性創面愈合理論在傷口處理中的應用 1972年，Roveeti提出濕性創面愈合理論，即濕性創面環境能夠加快上皮細胞增生移行的速度促進創面愈合。濕性環境可以調節氧張力與血管生長，有利于壞死組織與纖維蛋白溶解，促進多種生長因子釋放，從而加快創面愈合速度［12］。隨著傷口濕性愈合理論的提出，各種新型敷料應運而生，如何根據患者傷口情況選擇最安全、經濟和有效的敷料，是臨床醫護人員經常面臨的問題。國內外學者做了大量關于敷料選擇及應用的研究，但目前尚未形成一致意見［13］。

4．3 銀離子在傷口愈合中的作用 Jones等［14］研究顯示，銀離子可發揮強力抗菌效果，功能迅速、持續、穩定。銀離子敷料通過吸收滲液后持續有效地釋放銀離子，破壞細菌細胞膜，使其通透性增加，導致細菌死亡，并隨時間持續釋放低濃度銀離子，抑制微生物增長。我院對18例造口皮膚黏膜深度分離的患者，選用了親水纖維含銀敷料處理傷口，3～4周后基本愈合。

4．4 新型敷料對傷口的作用 目前，臨床上使用的傷口敷料種類較多，其作用也不一。藻酸鹽敷料是一類從天然海藻植物里提煉出來的天然纖維，并經過精細加工程序而成的一種高科技敷料，能吸收高于本身重量17～20倍的滲液。黃承紅等［15］對10例壓瘡患者臨床運用了藻酸鹽敷料，結果顯示，藻酸鹽敷料高吸收滲液的作用，在保持濕性環境、加快表皮細胞移動和促進創面愈合方面具有重要意義。藻酸鹽銀敷料是在藻酸鹽敷料的基礎上添加了銀離子的廣譜抗菌作用。王桂鳳［16］對30例糖尿病皮膚潰瘍并感染的患者臨床運用藻酸鹽銀敷料，結果顯示，藻酸鹽銀離敷料的高效抗菌作用對局部治療取得了滿意的效果。而親水銀敷料是一種由親水纖維和銀離子結合的新型敷料，親水纖維由羧甲基纖維素鈉(CMC)組成，親水纖維可吸收大量的滲液，對水分的吸收約為自身重量的25倍，吸收滲液后形成凝膠與傷口床緊密貼合，同時鎖定滲液，抑制滲出液向傷口床回流，避免在傷口周圍形成浸漬，親水敷料優異的鎖水能力可長時間維持最適合傷口愈合的濕潤環境，減低疼痛感，更換輔料時不傷及柔嫩的傷口肉芽組織，利于肉芽組織以及上皮組織的形成，促進傷口的早期愈合。

5 小結

通過正確的傷口處理，選用合適的親水銀敷料，規范的換藥技術，加上護患良好的溝通，營養的加強，經過精心治療護理后，患者均未發生糞水性皮炎，未發生造口回縮及造口狹窄等造口并發癥。及時采取綜合干預措施，選用合適新型敷料和規范的造口處理技能，是促進傷口愈合的關鍵。

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