肝腫瘤熱消融術后出血性并發癥的風險因素分析及預見性處理

孔曄宏 張少君 喬秋閣

·綜述與講座·

肝腫瘤熱消融術后出血性并發癥的風險因素分析及預見性處理

孔曄宏 張少君 喬秋閣

肝腫瘤；熱消融；出血；預見性處理

熱消融(thermal ablation therapy，TAT )因其療效確切、損傷輕微、并發癥少等優點在肝臟腫瘤的治療中應用日趨廣泛，成為新的有效治療方式之一[1]。近年來，隨著熱消融應用于肝臟腫瘤治療的逐步推廣與深入，關于熱消融治療并發癥的研究也成為一個熱點問題。熱消融治療的出血性并發癥包括消化道出血及腹腔內出血等，文獻報道肝腫瘤消融治療并發出血的概率約為0.46%～4.87%，在各種消融后嚴重并發癥中處于較高水平，是肝腫瘤熱消融術最為常見的并發癥之一[2-11]。因其早期不易發現，并容易導致多器官功能衰竭甚至死亡等不良后果，不僅使肝臟腫瘤患者病情加重，病死率增加，而且住院時間延長，醫療費用增加，嚴重影響患者生活質量，帶來沉重的經濟和心理負擔，使其成為最為嚴重的并發癥之一。因此，明確熱消融治療出血性并發癥的危險因素，有助于臨床中全面評估患者的身體狀況，采取積極有效的治療及護理措施，以期降低其發生率和病死率。

1 熱消融治療出血性并發癥的影響因素

由于熱消融術后出血性并發癥的嚴重性及相對高發性,臨床中研究者也對肝腫瘤患者消融治療的出血性并發癥進行了專門研究。

2008年，翟博等[9]回顧了1567名肝臟腫瘤患者的2035例次射頻消融的臨床資料，分析發生出血性并發癥的影響因素，其研究中單因素分析顯示射頻前肝硬化程度差、血小板計數低于正常、凝血酶原時間明顯延長、腫瘤位于包膜下及使用注水式射頻電極者更容易發生射頻后針道出血。Logistic多因素回歸分析則顯示肝硬化程度，血小板計數、PT值和腫瘤部位是針道出血的獨立影響因素。2010年，唐裕福等[10]分析了156例肝臟腫瘤患者實施 226次熱消融術的臨床資料，其研究結果得出的危險因素與翟博等[9]基本一致，其進一步指出肝功能分級也是一項與消融治療出血性并發癥相關的風險因素。

在臨床當中，肝硬化、肝功能以及可有血小板計數和PT值提示的凝血功能這三者往往是相互聯系的。合并肝硬化的肝腫瘤患者肝功能往往已處于不正常狀態[12]，凝血酶原等諸多凝血因子均是在肝臟合成，肝臟正常功能的降低會影響此類物質的正常合成，肝硬化往往進一步引起脾功能亢進，促使脾臟對血小板的吞噬能力異常增強而導致血小板數量低于正常，影響了出血后的凝固能力，并且肝臟纖維化之后肝組織以及血管彈性降低，壓迫、閉合破損血管的能力減低，使破損血管難以自限性止血，因而該類患者多存在臨床或亞臨床的凝血功能障礙。早在2003年Livraghi等[13]就通過一項多中心研究指出肝硬化是一項肝腫瘤患者發生出血性并發癥的危險因素，其報道的發生出血12例患者中，11例存在肝硬化基礎。雖然不同于歐美國家的酒精性肝硬化，我國肝臟腫瘤患者肝硬化的基礎病變多為病毒性肝炎，但其病理及生理機制基本一致，在2011年我國起草并制訂了《肝臟腫瘤局部消融治療規范的專家共識》[8]中就指出肝腫瘤熱消融治療后并發消化道出血的主要原因是食道下段靜脈曲張出血，而這一病變就是在肝硬化的基礎上發展而來。

不同于傳統手術的病灶切除，熱消融是在影像介入的條件下應用熱能量對腫瘤細胞在肝組織內進行原位滅活，滅活后的消融灶仍位于體內。因而腫瘤在肝臟內的解剖位置也是影響肝腫瘤患者消融治療發生出血性并發癥的一大影響因素。前述翟博等[9，10]的研究也印證了這一點。

易發生出血的腫瘤位置往往集中在以下兩處：一是腫瘤位于肝臟淺表甚至為外生性生長；二是腫瘤相對靠近肝內主要大血管。導致出血的直接原因通常為射頻電極針對血管的直接機械損傷，而非射頻熱能對血管的損傷[14]。Chen等[15]就曾報道了5例肝腫瘤行熱消融治療并發出的病理其分別為：1例因不恰當的穿刺路徑導致的肝被膜下出血；1例因穿刺針損傷小血管導致的出血；3例由于在肝腫瘤位于肝表面呈外生性增長的大腫瘤在消融術后因為劇烈咳嗽或體位的突然變動而引起腫瘤區域破裂而至出血。由此研究者指出外生性的巨大肝腫瘤是消融治療程序中發生出血的潛在的風險因素，且預后不良，此類型患者作為熱消融治療的適應癥是否是適宜的應當被慎重考慮。

而在2010年Goto等[11]通過對其中心4 133 例次射頻消融治療資料的回顧分析，進一步指出了不同類型的出血性并發癥的相關因素，其指出：腫瘤大小及血小板數值是發生腹腔出血的相關風險因素，而腫瘤位置分別是發生血胸與膽道出血的風險因素。然而無論是何種形式的出血，總結相關研究的結果，基本可了解到肝腫瘤患者行熱消融治療發生出血性相關并發癥的危險因素主要集中在以下幾點：(1)肝硬化及肝功能；(2)凝血功能；(3)腫瘤位置；(4)消融針機械損傷。因此，明確以上幾點危險因素后，在臨床的診治及護理工作中對具有相關風險因素的擬行肝腫瘤熱消融治療的患者，就應該對以上幾方面因素給予重視，并在熱消融治療前、治療中、及治療后給予針對性的、積極有效的治療及護理措施，以在最大程度上減少出血性相關并發癥的發生率和病死率。

2 針對相關危險因素的預見性處理

2.1 患者心理的預見性處理 患者具備良好的心理狀態是手術成功的一大要素，患者往往會擔心手術效果、術后出血、術后疼痛等，易產生緊張、恐懼的情緒。由于不良的心理因素，部分患者在熱消融治療后，可能無法做到臥床靜養，甚至出現躁狂狀態，這對于腫瘤呈外生性生長的患者來講是危險的，腫瘤消融灶有可能就會像Chen等[15]報道的病例一樣發生破裂出血。臨床護理人員應依據患者的病情、年齡、性格、文化程度等針對患者存在的風險因素給予心理疏導，講解熱消融的治療原理、安全性和療效、術中的配合方法和注意事項等，如：針對腫瘤位于肝包膜下或者外生性生長的患者，術前應做好有針對性宣教，防止因緊張、焦慮引發惡心、嘔吐等造成腹內壓急劇升高的各種不適，避免出血發生，增強患者康復的信心和希望。術后24 h之內，囑患者避免活動過多，以免造成肝包膜或實質的撕裂引發出血。同時爭取患者家屬的配合，以消除顧慮，幫助患者樹立信心，積極配合治療與護理。

2.2 一般狀況的預見性處理 熱消融治療術中及術后對患者的密切監護對發現出血之一并發癥是十分必要的，患者發生出血性并發癥時，常有腹脹、腹痛，嚴重時有冷汗，血壓下降及休克癥狀。根據出現的相關表現，預見性判斷病情，及早采取搶救。在Chen等[15]報道的5例患者中，其中3例患者出血發生于熱消融術中，2例出血發生于術后，4例出血被及時發現。在治療過程中應密切觀察患者生命體征、腹部體征、消融穿刺部位敷料情況。若患者出現下述表現，均提示活動性出血的存在：穿刺點有滲血；出現面色蒼白、出冷汗、脈搏細速、原因不明的低血壓和休克征象；出現不明原因的腹痛、腹脹、腹部膨隆等。治療過程中嚴密觀察患者生命體征的變化，檢測凝血功能，以判斷治療效果，同時做好急診術前準備工作。

2.3 肝功能的預見性處理干預 已有研究報道熱消融治療前準確評估肝臟儲備功能對預防出血的發生有重要意義[16]。唐裕福等[10]就指出存在肝功能Child-Pugh B級的肝臟腫瘤患者比Child-Pugh A級的肝臟腫瘤患者更容易發生后出血。因此，入院后，常規化驗肝功能各項指標，根據患者是否存在黃疸、低蛋白血癥、腹脹、腹水、營養狀況等，對患者肝功能進行Child-Pugh嚴格分級。對那些肝硬化重、脾功能亢進明顯者，由于血小板低、肝功能較差、PT較長，無論手術切除或行經皮肝穿刺微創治療出血風險仍較大，沈強等[17]研究表明對該類患者可先行脾切除手術，再行熱消融術治療是安全、可行的。術后根據病情給予GIK溶液和維生素，慎用對肝臟有損傷的藥物。若患者血漿蛋白低，可給予補充蛋白和新鮮血漿。

2.4 凝血功能的預見性處理干預 應注意監測凝血酶原時間、凝血酶時間、凝血活酶時間、血小板和纖維蛋白原的變化。PT延長反映的是肝硬化程度及其合成凝血因子的能力，研究表明PT值明顯延長者最容易發生出血，其對出血的影響較大，預判價值也較高。臨床工作中應重視PT的延長程度。PT過長者應通過保肝、注射維生素K1等處理，使PT至少降至16 s以內，必要時熱消融前后可適當應用凝血酶原復合物后再實施熱消融術，以盡量降低出血的發生風險。對于血小板過低者，可通過藥物或輸注血小板，使之至少達到50×109/L以上。對凝血機制較差的患者，術前觀察患者皮膚有無出血點，加強安全教育，必要時使用床檔。熱消融術前存在凝血機制障礙者，熱消融后必須密切觀察病情變化，尤其對脈搏的監測。如高度懷疑發生出血，應急查血常規和腹部B超；如腹腔出現積液，應立即腹腔穿刺。

肝功能、PT、腫瘤位置、消融針機械損傷等為肝腫瘤熱消融術后并發出血的相關因素。對于存在嚴重肝功能不全、凝血機制障礙、腫瘤位于包膜下等出血高危因素者應嚴格把握適應證。圍手術期做好肝臟儲備功能的檢測和評估、凝血功能的監測、預見性判斷病情等預見性處理是防治熱消融術后出血的重要措施。

1 Martin RC,Scoggins CR,Mc Masters KM.Safety and efficacy of microwave ablation of hepatic tumors: a prospective review of a 5-year experience.Ann Surg Oncol，2010，17:171-178.

2 Mulier S,Mulier P,Ni Y，et al.Complications of radiofrequency coagulation of liver tumours.British journal of surgery，2002，89:1206-1222.

3 Rhim H,Yoon KH,Lee JM，et al.Major Complications after Radio-frequency Thermal Ablation of Hepatic Tumors:Spectrum of Imaging Findings.Radiographics，2003，23:123-134.

4 Bowles BJ,Machi J,Limm WM，et al.Safety and efficacy of radiofrequency thermal ablation in advanced liver tumors.Arch Surg，2001，136: 864-869.

5 Meloni MF,Goldberg SN,Moser V，et al.Colonic perforation and abscess following radiofrequency ablation treatment of hepatoma.Eur J Ultrasound，2002，15:73-76.

6 Lu MD,Xu HX,Xie XY，et al.Percutaneous microwave and radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma: a retrospective comparative study.J Gastroenterol，2005，40:1054-1060.

7 Liang P,Wang Y,Yu X，et al.Malignant liver tumors: treatment with percutaneous microwave ablation--complications among cohort of 1136 patients.Radiology，2009，251: 933-940.

8 陳敏山,陳敏華.肝臟腫瘤局部消融治療規范的專家共識.肝臟，2011，3:25.

9 翟博,徐愛民,盛月紅，等.肝臟腫瘤射頻消融后針道出血防治 21 例.世界華人消化雜志，2008，16:2423-2427.

10 唐裕福,姜曉峰,趙宇，等.肝臟腫瘤微波消融術后出血的原因和預防.中國普外基礎與臨床雜志，2010，17:1294-1298.

11 Goto E,Tateishi R,Shiina S，et al.Hemorrhagic complications of percutaneous radiofrequency ablation for liver tumors.J Clin Gastroenterol，2010，44:374-380.

12 Lu FM,Zhuang H.Management of hepatitis B in China.Chin Med J (Engl)，2009，122:3-4.

13 Livraghi T,Solbiati L,Meloni MF，et al.Treatment of focal liver tumors with percutaneous radio-frequency ablation: complications encountered in a multicenter study.Radiology，2003，226:441-451.

14 戴瑩,陳敏華.射頻消融在肝腫瘤治療中的并發癥.中華外科雜志，2004，42:1193-1195.

15 Chen MH,Dai Y,Yan K，et al.[Intraperitoneal hemorrhage during and after percutaneous radiofrequency ablation of hepatic tumors: reasons and management].Chin Med J (Engl)，2005，118:1682-1687.

16 Recordare A,Bonariol L,Caratozzolo E，et al.Management of spontaneous bleeding due to hepatocellular carcinoma.Minerva Chir，2002，57: 347-356.

17 沈強,錢國軍,王能，等.經皮微創消融聯合脾切除術序貫治療小肝臟腫瘤合并重度門靜脈高壓脾功能亢進 (11 例臨床報告).當代醫學，2009，11:20.

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