去除外鞘聯合膀胱微穿刺造瘺在電切治療前列腺增生中的應用

羅建輝 鄧翊

前列腺增生(BPH)是老年男性常見病、多發病，嚴重影響患者身心健康，降低生活質量。我院2010年1月至2013年3月采用去外鞘聯合膀胱微穿刺造瘺負壓吸引電切治療電切鏡進鏡困難的BPH患者63例，效果滿意，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 觀察組63例，年齡61～85歲，平均(73.5±8.6)歲。F25.5電切鏡鞘進鏡困難部位分別為尿道外口18例，后尿道25例，前尿道12例，尿道外口并后尿道8例。術前有尿道輕度損傷病史者6例，尿道感染病史者12例，曾留置尿管者7例。患者均有經尿道前列腺電切手術［經尿道前列腺電切術(TURP)或經尿道前列腺汽化電切術(TUVP)］的適應證，無手術禁忌證。選取45例采用單去外鞘只用內鞘、間斷放液方法患者作為對照組，年齡60～86歲，平均(71.8±9.3)歲;進鏡困難部位分別為尿道外口14例，后尿道21例，前尿道10例。患者前列腺增生為Ⅱ度或Ⅲ度，均有經尿道前列腺電切手術(TURP或TUVP)的適應證，無手術禁忌證。

1.2 手術方法 硬膜外麻醉或腰麻下取截石位，置入F25.5電切鏡鞘受阻;不行尿道擴張和(或)尿道外口切開，采用去除電切鏡外鞘，只用內鞘帶觀察鏡直視下置入膀胱。此時沖洗液能進入膀胱而不能循環外流。當膀胱充盈時于恥骨聯合上一橫指處先用深靜脈穿刺針刺入膀胱，導絲引導下置入F10的穿刺鞘，外接負壓吸引器，負壓為0.03～0.05 cmH2O，液體由此通道引出，膀胱內壓力降低，保持視野清晰。其余按常規TURP(或TUVP)方法步驟切除增生前列腺。術畢，留置F22三腔導尿管，接膀胱持續沖洗，直接拔除穿刺鞘而無需留置膀胱造瘺管，按常規TURP(或TUVP)進行術后處理。對照組均不進行恥骨上膀胱穿刺造瘺，而是單去外鞘只用內鞘、間斷放液。

1.3 統計學處理 采用SPSS軟件包對數據進行處理，2組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組63例手術順利，在電切鏡進鏡困難、未行尿道擴張和(或)尿道外口剖開、去除外鞘聯合膀胱微穿刺術中造瘺，而非常規膀胱穿刺造瘺情況下完成。觀察組患者平均沖洗液吸收量(稱重法計算)為(695.8±273.1)ml、手術時間為(71.6±10.3)min;對照組平均沖洗液吸收量為(1105.8±319.7)ml、手術時間為(90.4±12.8)min。觀察組患者沖洗液吸收量明顯減少，手術時間明顯縮短，與對照組比較差異有統計學意義(P均＜0.05);且膀胱穿刺通道無尿外滲，局部穿刺點無瘢痕。觀察組隨訪55例至術后12月，未見尿道狹窄。

3 討論

TURP或TUVP作為治療BPH的金標準［1］，目前在各大醫院已普遍開展，具有創傷小，住院時間短，病人痛苦輕等優點，但其操作技術要求高，基層醫院醫生、初學者由于操作不夠熟練，方法不得當，仍有一定的手術并發癥;而電切鏡外鞘多在F25.5以上，直徑較粗，對于部分BPH患者電切鏡由尿道置入時阻力較大或不能置入者，常需擴張尿道和(或)剖開尿道外口。而去外鞘單用內鞘則失去沖洗液循環功能、增高膀胱和前列腺尿道壓力，常規膀胱穿刺造瘺則增加切口和損傷，手術風險大，在基層醫院推廣應用仍受到一定限制，如何改良方法，值得探討。

我們采用去除外鞘聯合恥骨上膀胱微穿刺造瘺治療電切鏡進鏡困難的BPH，取得良好的效果，其具有以下優點:(1)由于無需進行尿道擴張和(或)尿道外口剖開，不造成尿道的額外損傷，從而減輕了患者術后痛苦，減少遠期尿道狹窄的機會，不增加費用;同時避免了尿道擴張的風險。(2)以深靜脈穿刺針及F10鞘進行膀胱微穿刺造瘺，堅硬性好，不易折斷，刺入膀胱也不需特殊固定;調節負壓吸引后可充分引流膀胱內液體，達到良好的沖洗液循環。與單用內鞘電切比，因使膀胱內一直處于低壓狀態，從而明顯減少沖洗液吸收，有效降低TURS綜合征發生率［2］，并提高了工作效率。(3)與常規膀胱造瘺比，無需另行切口，損傷更小，明顯減少術后穿刺道尿外滲的機會，穿刺處不會留下瘢痕;且因該穿刺鞘較小，切除前列腺組織不易阻塞鞘孔，如確遇阻塞，只需助手用注射器經穿刺鞘外口處注水沖洗即可解決。(4)由于其可應用于有一定尿道狹窄的BPH患者，擴大了手術適應證，能為更多的患者解除病痛。(5)操作簡單，易于掌握，穿刺過程意外損傷的風險小。(6)穿刺鞘價格低，不會額外增加患者治療費用。

因此，我們認為去外鞘聯合膀胱微穿刺造瘺電切治療BPH，具有創傷小、成本低，能有效減少手術并發癥、降低手術風險，尤其適合于基層醫院的醫生，值得推廣。

［1］Zwergel V，Wullich B，Lindenmeir V，et al.Longterm results following transurethral resection of the prostate［J］.Eur Urol，1998，33(4):476-480.

［2］Hubert J，Cormier L，Gerbaud PF，et al.Computer-controlled monitoring of bladder pressure in the prevention of“TUR syndrome”:arandomized study of 53 cases［J］.Br J Urol，1996，78(3):228-233.