甲狀腺良性結節的診斷與手術方式的選擇

馬懷昌，張永浩

甲狀腺良性結節的診斷與手術方式的選擇

DiagnosisandSurgicalMethodsofBenignThyroidNodules

馬懷昌，張永浩

目的探討甲狀腺良性結節的診斷及手術方式的選擇。方法回顧分析我院2000年4月～2013年5月甲狀腺良性結節425例手術治療臨床資料。其中結節性甲狀腺腫234例，甲狀腺瘤121例，甲狀腺囊腫67例，橋本氏甲狀腺炎3例。術前彩超檢查398例，陽性371例(93%)；細針穿刺細胞學檢查187例，陽性119例(88%)，與病理診斷相符105例。單純一側結節切除156例，一側腺葉切除或近全切除186例，雙側結節切除23例，腺葉切除與對側結節切除51例，雙側近全切除2例。結果全組425例全部治愈，術后近期并發癥5例，遠期并發癥6例。結論甲狀腺良性結節手術方式要根據結節的數量、結節分布，合理選擇結節切除或腺葉切除，既要保證結節的全切除，減少復發，又要盡可能保留正常組織，避免術后甲狀腺功能減退。

甲狀腺良性結節；彩超檢查；細胞學穿刺；手術方式

本文回顧分析2000年4月～2013年5月因甲狀腺良性結節在我院手術治療病例425例(不包括同期手術治療的甲狀腺癌17例)，探討甲狀腺良性結節的診斷和術式選擇。

1 臨床資料

1.1一般資料本組共計425例，男54例，女371例，男女比例1∶7；年齡23～75歲，發病高峰年齡40～65歲，占56%，病史3 d～6 a。

1.2臨床表現全組均表現為甲狀腺結節，其中單純左側結節205例，右側109例，峽部35例；雙側結節76例。單一結節289例，多發結節136例。結節局限于單側腺葉或峽部349例。結節最大者16.5 cm×8.2 cm；最小者僅0.5 cm×0.5 cm。伴局部不適96例，呼吸不暢25例，吞咽不利17例。彩超檢查398例，陽性371例，其中囊性結節67例，實性結節304例，伴有砂粒樣鈣化3例。細針穿刺活檢187例，陽性119例，與病理診斷相符105例。病理結果：甲狀腺囊腫67例，甲狀腺腺瘤121例，結節性甲狀腺腫234例，橋本氏甲狀腺炎3例。

1.3手術方式單純結節切除156例，腺葉切除或近全切除186例，雙側結節切除23例，腺葉切除+對側結節切除51例，雙側腺葉近全切除2例。

1.4術后并發癥切口出血或滲血3例，經局部處理治愈；單側喉返神經損傷2例，雙側喉返神經損傷1例，其中1例在外院行返神經吻合治愈，另兩側保守治療好轉。

1.5隨訪隨訪247例，隨訪率58%，隨訪時間0.5～12 a，其中復發4例，甲狀腺功能低下2例。

2 討論

甲狀腺結節是頭頸部最常見的疾病之一。根據流行病學調查，在非缺碘地區5%～10%的成年人甲狀腺能觸及結節，超聲的檢出率可達17%～67%[1]。但是在日常工作中，作者認為甲狀腺結節的診斷和治療問題仍值得探討。

2.1甲狀腺結節的診斷問題甲狀腺結節的診斷要解決兩個問題：定性問題及定量問題。首先，術前明確結節的性質至關重要，即良惡性鑒別，因為二者的生物學特征、手術方式、預后截然不同。一般認為甲狀腺良性結節邊界清、質地中等、隨吞咽上下移動；而甲狀腺惡性結節呈浸潤性生長，邊界欠清晰、活動度小、伴頸部淋巴結腫大。然而隨著醫學進步，生活水平提高，越來越多的非典型的惡性甲狀腺結節為臨床醫生所關注。甲狀腺結節惡性可能的臨床依據有：頸部放射線治療史，甲狀腺癌或者內分泌瘤病家族史，年齡<14歲或>70歲，男性，結節增長迅速、聲音持續嘶啞、發聲障礙，結節質硬不規則、固定，伴有頸部淋巴結腫大[2]。甲狀腺結節術前常規彩超檢查、細針穿刺細胞學檢查、術中快速冰凍檢查都是可取的、必要的。因為即使有經驗的醫生術前觸診與術后病理的符合率僅37.5%～49.8%。本組彩超檢查陽性率93%，對囊實性結節的鑒別非常準確，對結節的數目的鑒別準確度達89%。因此推薦術前常規行彩超檢查，對結節內砂粒樣鈣化、結節形態不規則、伴淋巴結節腫大等要注意惡性的可能[3]。細針穿刺活檢對術前定性診斷起至關重要作用，敏感性88%，特異性80%，對細針穿刺仍不能定性者可行術中快速冰凍檢查，以再次明確結節性質，指導手術方式。其次，甲狀腺結節的數量、局限于一側還是雙側也是術前診斷必須明確的問題之一，對指導術式選擇起著非常重要的作用，本文討論的是甲狀腺良性結節的數量對術式的影響。仔細的捫診和彩超檢查對明確結節的數量和位置診斷一般不難。

2.2手術操作與術式選擇本文甲狀腺手術操作的原則第一“無血原則”[4]，在切開皮下、游離皮瓣的過程中，使用高頻電刀可以使視野基本無血，在處理甲狀腺上中下血管時清晰顯露，縫扎與結扎配合使用血管止血牢靠。第二要層次清晰，游離皮瓣一定要在頸闊肌深面進行，切口要足夠大，甲狀腺腺葉、峽部顯露要充分。由于采用全麻，頸前肌群松弛，必要時要將其切斷，甲狀腺上、下極血管要游離清晰，必要時要全程解剖喉返神經以利保護。為避免損傷喉上及喉返神經，采用甲狀腺上、下極及甲狀腺背側面均保留部分甲狀腺組織，即包膜內切除法[5-6]。在徹底切除病變的同時要盡可能保留正常的甲狀腺組織，在避免結節復發的同時也要最大限度地保留甲狀腺功能，避免術后甲狀腺功能低下，對多發甲狀腺結節和雙側甲狀腺結節尤其重要。甲狀腺結節的大小、數量、單側還是雙側對術式的選擇非常重要。對于較小的單個結節性質為囊腫或腺瘤，可行單純結節切除術；對于單側多個結節或結節較大，正常組織萎縮，而對側甲狀腺正常，如多發結節性甲狀腺腫，可行單側腺葉切除術。對于雙側甲狀腺結節，可采用雙側結節切除或一側腺葉切除對側結節切除，極少采用雙側腺葉大部切除，以避免術后甲狀腺功能低下。

[1]吳毅.關于甲狀腺結節診斷和治療的若干思考[J].中國實用外科雜志,2010,30(10):821-822.

[2]王深明，李梓倫.重視甲狀腺結節的正確評估和隨訪[J].中國實用外科雜志,2010,30(10):824-826.

[3]平波.細針穿刺細胞學檢查診斷甲狀腺癌價值及評價[J].中國實用外科雜志,2011,31(5):386-388.

[4]代文杰,姜洪池.綜合無血術野技術[J].哈爾濱醫科大學學報,2000,34(4):311-312.

[5]姜洪池.正確理解和認識甲狀腺手術并發癥相關法律條文[J].中國實用外科雜志,2012,32(5):349-350.

[6]孫輝，劉曉莉.甲狀腺手術中喉返神經和喉上神經的保護[J].中國實用外科雜志,2012,32(5):356-358.

2014-04-22

汝州市骨傷科醫院，河南汝州 467500

馬懷昌(1965-)，男，河南安陽人，副主任醫師，從事普通外科及微創外科臨床工作。

R653

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1672-688X(2014)03-0206-02