危險與差錯管理框架基礎理論

楊一丁

摘 要：危險與差錯管理作為空管安全管理的有效工具，逐漸被民航空管局、航空公司等單位使用，以提高民航交通運輸的安全。而危險、差錯、非理想狀態這些要素作為危險與差錯管理框架的主體，更是值得研究，文章將對這三大要素進行逐一分析，從而建立起三者間的框架模型。

關鍵詞：空中交通管理；危險；差錯；非理想狀態

1 危險與差錯管理框架

危險與差錯管理框架的提出是為了使相關人員加強對危險與差錯管理的理解。該框架是從一線人員的角度，以動態方式表示安全和人為因素的關系，它著重通過分析人和系統的具體表現揭示工作人員和操作的對象之間的相互作用關系。這一框架可以清楚地表示出系統分析對象運行時人的具體表現和系統的運行狀況。危險與差錯管理框架可以以及種不同的形式表現出來：作為一個安全評價工具，該框架可以集中評價一個事件；而在分析一個系統的時候，它又可以被用來分析多個事件。

當不同的使用者（如一線工作人員，中層干部，高層領導，機組以及空管員）應用該框架時，只要稍微進行調整，就可以達到事半功倍的效果，本文主要就危險與差錯框架在空管中的應用加以討論。

2 危險與差錯管理框架的組成要素

2.1 概述

危險與差錯框架由危險、差錯和非理想狀態三個基本要素構成。在該框架中，我們通常認為危險和差錯在管制員的日常工作當中是無法避免的，而且在某些情況下它們會轉化為非理想狀態。管制員必須具備處理非理想狀態的能力，一旦不能有效處理就會造成嚴重的后果。所以，非理想狀態和危險、差錯一樣，也是危險與差錯框架中必不可少的要素。在某種意義上來說，非理想狀態甚至比前兩者更為重要，因為非理想狀態是出現事故前最后轉危為安的機會。

2.2 危險

危險的定義是：在空管工作中影響管制員正常工作、增大管制難度、并且必須采取措施加以調整的事件。在管制工作中，管制員會遇到各種危險，比如：處理復雜天氣情況；機場周圍高山；復雜空域；飛行器故障等。因為這些危險都會對空管工作造成不利影響，所以他們都是危險與差錯框架研究的對象。

當研究人員將精力放在研究人體工程學對安全影響時，他們往往忽略了可調節程序、組織因素這些隱性危險所起到的作用。而這些隱性危險不管管制員預測危險的水平有多高，也只能針對這些隱性危險做出相關行動而不能完全消除。

有數據顯示，失控的危險往往都會轉化為差錯，而差錯又將會轉化為機組的錯誤，最終轉化為非理想狀態。但是這并不意味著這三者間存在著線性關系，有時候危險會直接轉化為非理想狀態，而有時候在沒有危險的情況下，也會有差錯的出現。而在有些情況下，管制員不一定會有機會處理危險，差錯和非理想狀態。

因為危險管理是在危險發生的開始進行處理的，因此它也是保障安全最有效的手段。而管制員將是將危險造成的損失最小化的最后一道屏障。

2.3 差錯

差錯的定義是：根據標準程序，管制員應該實施卻沒有做或者管制員不應該實施卻實施了的行為。當差錯沒有被更正或者沒有被有效更正的情況下，差錯通常會轉化為非理想狀態。因此，我們應該有效地對差錯實施更正，以便達到增大安全余度和減小事故發生率的目的。

某些情況下，差錯的出現是獨立的即：沒有明顯的危險造成這次差錯。比如：飛行員的錯誤復誦；重復發送跑道使用許可；誤操作設備等等。

差錯影響空管安全的程度取決于管制員是否在差錯發生之后及時發現這個差錯，如果沒有的話，這個差錯很有可能轉化為非理想狀態。因此，危險與差錯管理的目的之一也就在于分析差錯管理而不僅局限于找出差錯發生的原因。從安全管理的角度上看，通過某些手段控制差錯使得差錯不會對空管安全造成影響的想法是不符合邏輯的。除了可以保障空管安全運行，差錯管理的另一個重要意義在于，不管是在培訓還是差錯管理都體現了人為因素在空管工作的重要性。

相對于了解差錯的分類，研究人員更傾向于了解如何科學的管理發生的差錯，也就是差錯發生的時間；出現差錯的相關人員；發生差錯后的應對手段以及差錯造成的后果。不同的差錯會有不同的結果：有些差錯被合理的處理，而有的差錯沒有能夠被及時發現或者發現之后沒有能夠被合理的解決。如果差錯沒有被合理解決的話，它會生成其它的差錯或者轉化為非理想狀態。

危險與差錯管理框架將差錯分為三類：設備誤操作、錯誤程序、交流錯誤。管制員錯誤的操作了設備的情況被定義為設備誤操作；管制員沒有按照正確程序實施管制的情況被定義為錯誤程序；管制員和其他人員錯誤交流的情況被定義為交流錯誤。而這三種類型的差錯有時候并不是單獨出現的，有些情況下，會有兩種甚至三種差錯同時發生。

2.4 非理想狀態

非理想狀態的定義是：在空管工作中，不是管制員所需求，而且將要減小安全余度的狀態。航空器爬升或下降至其它航空器的高度層或者航空器以一個錯誤的角度轉彎，這些狀況都屬于非理想狀態。當危險管理或（和）差錯管理失效時，非理想狀態就會出現且影響空管安全。管制員是事故發生前最后的希望，因此非理想狀態管理也就變成的管制員的工作職責之一。非理想狀態是可以被有效控制的，因此如果能做出適當的非理想狀態管理，將會大大地增大空管的安全性。

非理想狀態和事故是有著本質區別的，非理想狀態實際上是處于正常狀態和事故之間的一個臨界狀態。當處于非理想化狀態的時候，如果管制員處理得當，飛機可以在不改變安全余度的情況下恢復到正常狀態，而當非理想狀態轉化為事故時，不管做出什么處理方法，安全余度都會減小的。

2.5 危險差錯管理動態關系圖

如圖1，一般情況下，當出現危險情況時，當危險得到妥善處理，事故就會在第一時間得到避免，但是如果處理得不適當，就會造成差錯，這時管制員還是有機會避免事故的發生，一旦差錯管理不當，事故就會轉化為非理想狀態，這也是管制員處理事故的最后機會，假如管制員還是不能正確處理，事故也就在所難免了。

當然，危險、差錯和非理想狀態這并不意味著這三者間存在著線性關系，有時候危險會直接轉化為非理想狀態，而有時候在沒有危險的情況下，也會有差錯的出現。有些情況下，管制員不一定會有機會處理危險，差錯和非理想狀態。

總結：通過研究危險與差錯管理框架，我們得出了危險、差錯以及非理想狀態之間的關系，而以上內容的研究將使廣大民航從業者在實際的工作中，結合自身的工作環境，將該框架合理的應用在一線的生產運行中，從而達到提高安全余度的目的

參考文獻

[1]Human Factors Training Manual （Doc 9683），ICAO.