五更瀉不可忽視從肝論治

董超 趙進喜

五更瀉是一種黎明時分發作，以腸鳴、腹痛、強迫性泄瀉為特點的疾病，每天定時發作，患者深以為苦。歷代醫家及中醫學教科書多認為其病機是脾腎陽虛，火不暖土，脾虛失于統攝，腎虛不能閉藏，發為泄瀉。臨床也多以四神丸為基本方加減論治。然而，不論是從五更瀉的發作時間、病機，還是四神丸的方藥組成分析，可以發現，該病與肝存在密切關系。

中醫學是樸素的醫學，對疾病的命名就充分體現這一點。例如，五更瀉就是以疾病發作時間命名的。中國傳統記時將一夜分為甲、乙、丙、丁、戊五個時段，稱“五更”或“五鼓”、“五夜”。“五更”亦單指第五更，謂天將明［1］。所以，五更瀉又名雞鳴瀉、晨瀉。早在明代趙獻可《醫貫》中就提到:“于時為寅子，五更之時，正寅子水旺之秋，故特甚也。”明代張景岳《景岳全書》中有言:“故于子丑五更之后，當陽氣未復，陰氣盛極之時，即令人洞瀉不止。”明代吳謙《名醫方論》曰“四神丸治脾腎雙虛，子后作泄，不思食，不化食”。可見，當時的醫家多認為五更瀉的發作時間是在后半夜，也曾有人將時間提前到子時。今人張秋才［2］經過研究得出結論，認為五更瀉的發病時間一般在凌晨4～6 時，夏季時間靠前，冬季則靠后，屬寅卯二時的時刻。按照子午流注推算，后半夜的子時、丑時、寅時、卯時，分別為膽、肝、肺、大腸所主。從發病時間與其所主臟腑關系來看，五更瀉與肝膽肺大腸有莫大關聯。大腸者，傳導之官，變化出焉;肺與大腸相表里，肺氣肅降腸腑以通。所以，泄瀉與肺、大腸難脫關系。那肝與五更瀉有怎樣的關聯呢?

1 五更瀉發作時間考證

五更即寅卯之時，為肝木所主。《黃帝內經》中論及:“平旦至日中，天之陽，陽中之陽也;日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也;合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也;雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也。故人亦應之。”若五更瀉患者僅是脾腎陽虛，那腹瀉應發生在人體陽氣未復，陰氣極盛的夜半子時，而非五更泄的寅卯之時。所以，趙獻可、張景岳等對五更瀉的相關論述有將亥子之時與五更寅卯之時混淆模糊化的嫌疑。如果脫離發病時間，單從腎主水，腎為胃之關，司開闔主二便角度分析五更泄，也是不能令人信服的。

《黃帝內經》又云“腹為陰，陰中之陽，肝也”、“雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也”。同為“陰中之陽”，肝應雞鳴至平旦也。因此認為，一年有四季，四季之中，春應肝木;而一日分四時，雞鳴至平旦，即五更之時，也應為肝木所主。肝主疏泄，五更為人身肝氣最旺之時，最易橫克脾土，加之腎火不足，火不暖土，脾陽脾氣俱虛，不耐肝木克伐，故于木氣最旺的五更之時，患者腸鳴與腹痛、泄瀉俱作。瀉后肝氣有所消減，且此時已進入平旦至日中的“陽中之陽”，屬火之夏氣當令，火能生土，脾陽得火助，脾旺故不受邪氣攻伐，自然腸鳴、腹痛、泄瀉俱止。這也正是五更瀉僅在五更之時泄瀉一陣后又恢復正常，且天天如此的原由。

綜上所述，就發病時間而論，五更瀉與肝是密切相關的。寅卯在五行中屬木，為少陽春生之氣。五更之時，正是少陽之氣開始萌動，而此時的陰氣衰少不能內守，陽氣始發不能外固，繼而糟粕不化，正邪交爭，隨氣以瀉，發作腸鳴、腹痛、泄瀉。像這種只在五更之時發作的腸鳴腹瀉，僅以命門火衰，胃關不固為由，有些薄弱。若僅由此所致，那泄瀉應不只在五更發作，凡命門火虧者全天任何時段都會發作。若僅認為是陽微陰盛，寒氣所致，其泄瀉也應在陰中之陰的合夜至雞鳴之時發作，而不是五更之時。

2 五更瀉病機

關于五更瀉的病機，先賢已有諸多不同論述，秦景明《癥因脈治》中認為“五更瀉，多屬腎虛，然亦有漏積、寒積、食積、肝火之不同”。李中梓《醫宗必讀》中提到有“食積”、“寒積”、“酒積”的不同;葉天士《臨證指南醫案》中指出“有肝脾不和者”;薛已認為“有脾胃虛寒下陷者，有脾腎氣血俱衰者”［3］;王清任《醫林改錯》中還提出瘀血致瀉的理論;蒲輔周也指出:“五更瀉不一定都是腎虛。”［3］很少有醫家直接指出肝在治療五更瀉方面的重要性。

臨床發現，五更瀉發病與情志因素密切相關。所謂“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，那么“五臟六腑皆令人泄瀉，非獨脾腎也”。有脾腎陽虛的五更瀉，有肝旺克伐脾土的痛瀉，還有脾虛濕盛的濡泄……上述疾患可單一成病，也可相兼發病。而臨床以四神丸治療五更瀉，效果不理想時，常常合用痛瀉要方，或加入白芍、烏梅、生龍骨、生牡蠣等柔肝、斂肝、平肝之品，則收效轉佳。尹秀琴等［4］也通過臨床觀察發現，五更瀉與精神心理因素有著密不可分的關系。筆者認為，心情抑郁或是情緒激動，惱怒傷肝，都會導致五更瀉發作。一則肝旺克伐脾土，疏泄太過，可發為泄瀉;二則，肝旺反侮肺金，肺與大腸相表里，肺氣被戕害，大腸氣機定然不暢，不通則痛，而機體自身欲調節之，正邪交爭，故而腸鳴腹痛，后而泄瀉，瀉后痛有所減。而明代吳鶴皋《醫方考》早已有言“痛責之肝實，瀉責之脾虛”，清代黃元御《四圣心源》也有“乙木克己土，痛在臍腹”的論述。所以，五更瀉患者深以為苦的腹痛和強迫性排便，是肝旺脾虛，運化不健，升降失司所致。再者，肝乃將軍之官，其性剛強，故五更瀉發作之時急迫不可忍，而瀉后或得矢氣后，痛減而病勢有所緩解，是肝氣乘脾，氣機得以暫舒之故。所以，單用溫補腎陽之法不能治愈五更瀉的原因是沒有同時調肝。肝與五更瀉緊密相關，不治肝者，難愈五更瀉也。

3 四神丸方藥組成解析

觀四神丸組方，由《本事方》的二神丸和五味子散組合而成，以補骨脂、肉豆蔻溫補脾腎之陽氣。唐容川在《血證論》中言:“木之性，主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之癥，在所不免。”是故清氣在下，則生飧泄;濁氣在上，則生瞋脹。如今腎陽得助，命門火旺，水能生木，木氣疏泄正常，土得木而達，則升清降濁如常，泄瀉自止。而方中五味子味酸入肝，能收斂肝氣，減弱過旺肝氣克伐脾土的力量。所謂無濕不成泄，濕邪困脾，運化失司，統攝不利，發為泄瀉。濕從何來?若肝木被抑，木郁土壅，疏泄不及，導致脾臟運化水液不利，水濕內停，化為濕邪，濕邪又進一步困脾，形成惡性循環，故而泄瀉不止。此類疾病若僅健脾止瀉，是不能奏效的，必須疏肝、健脾雙管齊下。而方中吳茱萸恰能作用于此。其性熱味辛，入足厥陰氣分，一方面能疏肝經之郁滯，使土得木而達，運化濕邪，濕去泄可止。另一方面又能折肝木之逆氣，抑制肝旺，防其伐土。一箭雙雕，雙向作用。

4 結語

綜上所述，可以總結出，五更乃寅卯之時，其在天為春，在人應肝，此時肝氣最旺，木邪干土，木氣侮金，小腸清濁不分，大腸谷氣下流，發為五更瀉。此乃本虛標實之證，本虛是脾腎陽虛，標實是肝旺或肝郁。所以，治療時應在溫腎陽，暖脾土基礎上，加以平肝、斂肝、柔肝，或是瀉肝，方能取得良好效果。論治五更瀉不可忽視從肝論治。推而廣之，很多疾病都在五更發作或是五更時分加重，如五更嗽、五更遺精、五更遺尿、五更盜汗，且與情志密切相關，所以在治療上也不能忽視調肝。

所謂“盡信書不如無書”，在中醫學的學習與繼承道路上，不能一味的盲從，要在實踐基礎上辨證的分析，再學習，再實踐，再繼承，這樣才能領悟其精髓，才是真正意義上的傳承。

［1］《掌故大辭典》編纂組.掌故大辭典［M］.北京:團結出版社，1990:6.

［2］張秋才.五更泄之探討［J］.北京中醫學院學報，1987，4(19):19.

［3］王亮華，祁麗艷.五更瀉的臨床辨治［J］.長春中醫學院學報，2001，17(3):28-29.

［4］尹秀琴，楊麗，沈海萍.五更瀉病因探討［J］.中國中醫急癥，2006，15(7):754-755.