從陽明經論治原發性三叉神經痛

王 皓 吳雅楠 王 欣 霍 偉

(華北石油管理局總醫院中醫科，河北 任丘 062552)

原發性三叉神經痛(triginalneuralgia，TN)又稱痛性抽搐，是指在三叉神經分布區域內短暫的反復發作性劇痛，臨床上以單側面頰部和上下頜部(第2、3支)最為常見，額部(第1支)很少發生，輕觸鼻翼、頰部可誘發［1］，有觸發點，間歇可如常人。TN是一種臨床常見的神經科疾患，其患病率可達(10～182)/10萬人［2］。現代醫學多以卡馬西平抗癲癇類藥物治療，或射頻熱凝術，或顯微血管減壓術［3］等治療，有些患者西藥效果不理想或對手術治療心存畏懼。而中醫在治療TN方面發揮了獨特的優勢。

中醫古籍中并無TN的記載。根據其癥狀，歷代醫家將其多歸于“頭風”、“頭痛”、“面痛”、“偏頭痛”、“眉棱骨痛”等范疇［4］。我們臨床應用承氣湯輩加針刺陽明經穴治療TN，取得了較好的臨床效果。

1 TN的發作部位在陽明經的循行部位中

《靈樞·經脈》指出“胃足陽明之脈，起于鼻之交頞中，旁納太陽之脈，下循鼻外，入上齒中，還出挾口還唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車，上耳前，過客主人，循發際，至額顱……”，“大腸手陽明之脈……入下齒中，還出挾口，交人中，左之右，右之左，上挾鼻孔。是動則病齒痛頸腫”，三叉神經由眼支、上頜支、下頜支匯合而成，其疼痛常發部位為目眶、面頰、鼻旁、耳前、口齒等，皆為足陽明胃經和手陽明大腸經循行所過之所。

2 TN的發作癥狀為陽明經癥狀

《證治準繩·雜病》指出“陽明經絡受風熱，口唇、頰車、發鬢腫痛，及鼻額間連頭面痛。口不可開，雖能言語，有妨飲食”，同時還舉了一個病例“許學士醫檢正患鼻間痛，或麻痹不仁，如是數年，忽一日連口唇頰車發際皆痛，不開口，言語飲食皆妨。在額與頰上常如糊，手觸之則痛，此足陽明經絡受風毒，傳入經絡，血凝滯而不行……今所患皆一經絡也”。古代文獻記載的病例與現代臨床中病例有很多相似之處，許多TN患者以鼻梁、面頰等劇痛，影響飲食、說話來就診。故有此證者祛風透表之劑與之，效果不明顯。

3 TN的主要病機在于陽明經熱

《素問·至真要大論》病機十九條中有“諸痛瘡瘍，皆屬于火”。《證治準繩·雜病》中有“面痛皆屬火，蓋諸陽之會，皆在于面，而火陽類也”。《證治匯補·上竅門》中記載“面痛皆屬于熱……手足陽明經氣盛，則身已前皆熱”。《張氏醫通》指出“面為陽明部分，故面痛皆因于火，高者抑之，郁者開之，此足陽明經絡受風毒，傳入經絡，夫足陽明胃也，胃中腥臊五味，無所不納，其腐熟水谷之毒皆聚于胃”。《景岳全書》中載“火邪頭痛者，雖各經皆有火證，而獨惟陽明為最。正以陽明胃火盛于頭面而直達頭維，故其痛必甚”。足陽明胃經多氣多血，有腐熟水谷之功能，若再加之多食辛辣油膩之品，腥臊五味積熱于此，胃腑之火循經上逆，壅塞經絡，氣血不通則痛。又火性炎上，面部為諸陽之會，陽明經熱熏蒸于上，故可致經絡循行部位的劇烈疼痛。

4 TN的治療大法為清泄陽明，配合針灸通經活絡

治療TN的方法，歷代醫家各有己見，我們在臨床中體會從陽明經入手最直接。《證治準繩·雜病》指出“犀角升麻湯……以犀角為主，升麻佐之，專解飲食之毒”。《證治匯補·上竅門》指出“胃火，清胃散加黃芩、山梔”。雖方不同，而理通。我們應用陽明經主方承氣湯加減，效果更佳。但湯者蕩也，峻猛之劑直折陽明經熱，中病即止，不宜久服。藥物組成:酒洗大黃(后下)6～12 g，芒硝(沖服)6～10 g，厚樸 10 ～15 g，枳實 10 g，白芷 10 g，川芎15 g。加減:痰濕為主者加清半夏、茯苓、橘紅;血瘀者加牡丹皮、丹參、當歸、地龍;肝郁者加柴胡、香附;腎虛者加杜仲、牛膝;氣虛者加黃芪、黨參。日1劑，上述諸藥加水1 500 mL，浸泡1 h，武火煮沸后改用文火煎20 min，取汁200 mL，二煎加水400 mL，取汁150 mL，兩煎混合，分早、晚2次服，治療期間禁食生冷辛辣之品。

針刺主穴:合谷(對側)、足三里(雙側)、內庭(雙側)。針刺操作:患者取臥位，以 75%酒精常規消毒后，取0.25 mm×40 mm毫針刺合谷穴，直刺進針1寸左右，使針感從虎口兩指之間向肘部方向傳導，得氣后留針;足三里穴直刺2.5～3寸，得氣后留針;內庭穴直刺0.5寸，得氣后留針。留針45 min，間隔15 min行針1次。采用瀉法。每日1次。加減:眼支為主者加絲竹空(雙側);上頜支為主者加顴髎(雙側);下頜支為主者加夾承漿(承漿穴左右旁開約一寸處，雙側)。面部三叉神經相應分支穴位快速刺入1～1.5寸，使觸電感傳至相應各支分布區域，采用平補平瀉法。久病者加血海，采用補法。

《素問·至真要大論》指出“熱淫于內，治以咸寒”，大黃苦寒泄熱通腑，蕩滌胃腸積熱，病在上焦，故用酒洗大黃，引藥上行，直達病所;芒硝咸寒，潤燥軟堅;厚樸行氣除滿;枳實苦降破氣;白芷為陽明經引經藥;川芎引藥上行。承氣湯為陽明經藥，旨在中州，加入白芷、川芎，使藥力作用于上。

足三里為足陽明胃經所入之合穴，經氣匯聚之所，用瀉法清瀉經脈積熱;內庭為胃經五輸穴之滎穴，善治本經熱證，故用瀉法;“頭面合谷收”，合谷雖是手陽明大腸經穴位，但同經相求。病在右取其左，病在左取其右，均用瀉法。久病多虛，取血海穴補其氣血，扶助正氣;疼痛部位取絲竹空、顴髎、夾承漿穴，改善局部癥狀。

5 典型病例

陳某，女，50歲。2012-03-10初診。自訴右側上、下頜骨部位劇烈疼痛8年余，在某院診斷為TN，予卡馬西平片口服，初為200 mg/d即可控制疼痛，后隨病情進展逐漸加量，就診時服用1 600 mg/d。1個月前出現走路不穩，曾有跌倒經歷，經頭顱核磁共振檢查除外顱內病變，考慮卡馬西平片引起的共濟失調。刻診:右側上、下頜骨處疼痛明顯，多于晨起刷牙、咀嚼時誘發，2、3 d即發作1次，痛時如火灼燒感。自覺口中黏膩感，脘腹脹滿，壓之有疼痛感，大便秘結，3、4 d一行。舌質偏紅，苔黃厚膩，脈弦滑。西醫診斷:TN。中醫診斷:面痛。證屬風火上擾型。治宜祛風散火，通絡止痛。藥物組成:荊芥10 g，防風10 g，秦艽 10 g，白芍藥 20 g，川芎 15 g，當歸 15 g，地龍 5 g，丹參10 g，細辛3 g，生石膏(先煎)20 g，白芷 10 g。日1 劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7劑。2012-03-17二診，疼痛緩解不明顯。細考脈證，舌苔黃厚膩，大便燥結不通，胃氣不降，逆火上沖，經氣壅塞不通，不通則痛。方用調胃承氣湯加減。藥物組成:酒洗大黃(后下)6 g，芒硝(沖服)10 g，生甘草 6 g，白芷10 g，地龍5 g，石菖蒲10 g，郁金 10 g，膽南星 10 g，清半夏 10 g，茯苓 20 g，橘紅10 g，川芎 15 g，當歸 15 g，牡丹皮 10 g，丹參 10 g，升麻3 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7劑。同時配合針刺治療，主要以手足陽明經穴為主。合谷穴左側瀉法，足三里穴雙側瀉法，內庭穴雙側瀉法，血海穴雙側補法，顴髎穴右側平補平瀉，翳風穴右側平補平瀉，夾承漿穴右側平補平瀉。2012-03-24日三診，服藥后大便瀉下燥屎數枚，但仍覺大便不爽，面部疼痛減輕。舌苔黃膩略退，脈弦滑。方用大承氣湯加減。藥物組成:酒洗大黃(后下)8 g，枳實 10 g，枳殼 10 g，厚樸 10 g，芒硝(沖服)6 g，白芷 10 g，川芎 15 g，石菖蒲 10 g，郁金 12 g，膽南星 10 g，法半夏 10 g，茯苓 15 g，陳皮 10 g，竹茹 10 g，當歸20 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服15劑。繼行針刺治療，病情大有好轉，已停用卡馬西平片。隨訪6個月未發作。

按:本例患者右側上、下頜骨處出現疼痛，同時伴有大便秘結，脘腹脹滿，按之疼痛，苔黃厚膩，陽明之腑的里實熱證已成。初診時應用祛風散火、通絡止痛之法，效果不明顯，二診后從足陽明胃經論治，承氣湯輩加針刺胃經腧穴，見效神速。從足陽明胃經論治對于疼痛較重、病程較長的頑固性TN有一定臨床應用價值，承氣湯輩蕩滌胃腸積熱，推陳出新，使病邪速去，猶如將軍斬關奪將，配合針刺通達經絡，調暢氣血，針藥并用，速去頑疾。

［1］ 賈建平.神經病學［M］.6版.北京:人民衛生出版社，2011:88.

［2］ Manzoni GC，Torelli P.Epidemiology of typical and atypical cranio facial neuralgias［J］.Neurol Sci，2005，26 Suppl 2:s65-67.

［3］ 種衍軍，王召平，陳劍，等.三叉神經痛的顯微血管減壓手術治療［J］.中國醫學創新，2010，7(23):12-14.

［4］ 王世勛.原發性三叉神經痛180例辨證論治［J］.甘肅中醫，2006，19(11):21-22.