李英杰治療發(fā)熱驗(yàn)案4則

劉春倩 王玉棟 高福順

(河北省衡水市中醫(yī)院李英杰專家傳承工作室，河北 衡水 053000)

李英杰治療發(fā)熱驗(yàn)案4則

劉春倩 王玉棟1高福順2

(河北省衡水市中醫(yī)院李英杰專家傳承工作室，河北 衡水 053000)

發(fā)熱；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；李英杰

李英杰教授，國家級名老中醫(yī)，第三、四、五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，河北省首屆名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)工作多年，學(xué)驗(yàn)俱豐。我們有幸侍診左右，受益良多，茲將李老師治療發(fā)熱驗(yàn)案4則介紹如下。

1 太陽少陽合病

周某，男，17歲。2013-02-06初診。主訴：發(fā)熱4個(gè)月。每日13：00～15：00發(fā)熱，體溫在36.8～37.4 ℃，惡寒，倦怠乏力，食欲不佳，學(xué)習(xí)緊張，食涼腹瀉。舌質(zhì)稍黯，苔黃稍厚，脈弦滑浮。西醫(yī)診斷：不明原因發(fā)熱。中醫(yī)診斷：發(fā)熱。六經(jīng)辨證證屬太陽少陽合病。治宜和解少陽，散表之邪。方投小柴胡湯加葛根加減。藥物組成：柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏10 g，陳皮10 g，葛根10 g，焦三仙各10 g，雞內(nèi)金10 g，杏仁10 g，炒薏苡仁20 g，白豆蔻6 g，炒白術(shù)15 g，地骨皮10 g，茯苓15 g，山藥20 g，炒扁豆20 g，木香10 g，黃連10 g，竹葉9 g，生甘草10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服5劑，藥后熱退。隨訪1個(gè)月，未發(fā)熱。

按：患者雖患病已久，然就診時(shí)發(fā)熱、惡寒，且脈弦滑還有浮象，可見太陽表證未解，李老師辨證為太陽少陽合病，治宜解表同時(shí)和解少陽，予小柴胡湯加葛根表里同治。小柴胡湯和解少陽，轉(zhuǎn)利樞機(jī)，使氣分透達(dá)，內(nèi)伏之邪得以宣泄，加葛根舒達(dá)經(jīng)脈以退熱。患者學(xué)習(xí)緊張，長期飲食不規(guī)律，致使脾胃受損，運(yùn)化失職，導(dǎo)致濕邪內(nèi)蘊(yùn)，阻遏氣機(jī)而見納呆，肢體困重，四肢痠軟，大便溏，舌苔黃厚，亦示脾虛濕邪外泄不暢。濕性黏滯，易阻礙氣機(jī)，治宜溫運(yùn)化濕，不可再投寒涼，以免閉郁氣機(jī)，使?jié)駶犭y化，病程遷延。李老師用杏仁宣上焦肺氣，白豆蔻芳香化濕，行氣寬中，薏苡仁滲利濕熱健脾，三焦兼治，濕開熱達(dá)，又加陳皮、半夏、茯苓理氣和胃以祛濕，焦三仙、雞內(nèi)金健脾和中，木香、黃連調(diào)氣行滯，厚腸止瀉，山藥、扁豆溫中健脾，化濕止瀉，使脾旺而濕自化，濕去而熱除無反復(fù)，地骨皮和營退熱，竹葉清心利小便，引熱下行。全方諸藥相伍，濕祛熱清，樞機(jī)利而升降常，低熱除而身自康。

2 濕郁少陽

于某，女，72歲。2012-11-30初診。主訴：間斷發(fā)熱1年余，加重2個(gè)月。患者1年來無明顯誘因反復(fù)發(fā)熱，每到下午體溫必然升高，到夜間常升至38.5 ℃以上，服布洛芬等解熱鎮(zhèn)痛藥方退，隔日下午又開始發(fā)熱。患者痛苦不堪，經(jīng)數(shù)家醫(yī)院多方檢查，原因不明。近2個(gè)月加重，幾乎每日發(fā)熱，周身痠楚，出汗較少，咽痛痰多，白色黏痰，脘悶納呆，四肢痠楚，倦怠乏力，大便干燥，苔黃厚膩，脈弦滑。紅細(xì)胞沉降率75 mm/h。西醫(yī)診斷：不明原因發(fā)熱。中醫(yī)診斷：發(fā)熱。六經(jīng)辨證證屬濕郁少陽。治宜化濕清熱，宣散透解。方投三仁湯合小柴胡湯加減。藥物組成：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，浙貝母 10 g，茯苓15 g，炒薏苡仁20 g，黃連10 g，忍冬藤20 g，牡丹皮10 g，姜黃10 g，杏仁10 g，白豆蔻6 g，厚樸10g，竹葉9 g，生地黃15 g，地骨皮10 g，知母9 g，玄參10 g，石菖蒲10 g，炙遠(yuǎn)志10 g，瓜蔞15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服5劑。2012-12-12二診，服藥后熱退未復(fù)發(fā)，四肢痛消，現(xiàn)咽痛，睡眠不佳，大便偏干，苔黃厚，脈弦滑。初診方加酸棗仁20 g、首烏藤15 g、炒梔子10 g、麥門冬10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7劑。隨訪3個(gè)月，未發(fā)熱。

按：濕性黏膩，纏綿難愈，午后陽氣相對虛弱，濕邪更易聚集而遏阻氣機(jī)，故往往熱勢較重。濕邪內(nèi)蘊(yùn)，阻遏氣機(jī)而見納呆，肢體困重，四肢痠軟。舌苔黃厚膩，脈弦滑皆為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。濕熱蘊(yùn)郁不解，治療必須先治濕邪，否則濕郁則熱生，熱重則病勢又增，治以芳香淡滲化濕，使?jié)窕艚猓瑹嵬瞬∮Ｕ缛~天士所言“或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”。方中以三仁湯宣上、調(diào)下、理中焦，使三焦氣機(jī)暢通，蘊(yùn)積濕邪自化。濕邪痰濁內(nèi)阻氣分，影響了少陽之樞機(jī)，而少陽樞機(jī)不利，氣分阻滯，不僅不利于逐濕化濁，反而能助濕生痰。因此在化濁逐濕的同時(shí)，不應(yīng)忘記和解少陽之樞機(jī)。合小柴胡湯加減，疏利三焦，通達(dá)上下，宣通內(nèi)外，和暢氣機(jī)，將化濁法和透邪法結(jié)合起來應(yīng)用，其效更加。濕郁肌表經(jīng)絡(luò)，故用姜黃、忍冬藤祛風(fēng)濕，止痹痛；發(fā)熱已久，不無傷陰之虞，故用生地黃、知母、地骨皮、牡丹皮和營清熱，養(yǎng)陰而不礙濕；瓜蔞寬胸潤腸通便；石菖蒲、遠(yuǎn)志安神助眠。諸藥合用，表濕得達(dá)，里濕得化，邪氣得解，樞機(jī)得利，藥入而熱退，有如神助。

李老師認(rèn)為，長期發(fā)熱之所以難以徹底治愈，關(guān)鍵在于：①多數(shù)與濕邪有關(guān)，因濕邪黏滯，又易損傷陽氣；熱邪易清，而濕邪難祛，濕熱交結(jié)致病多纏綿難愈；②邪氣大多滯留在衛(wèi)氣之間、表里之間，少陽居中，具疏利三焦、調(diào)達(dá)上下、和解表里、暢通氣機(jī)之功能，因此從和解立法而退熱，往往效速而不易復(fù)發(fā)，且有截?cái)鄠髯冎睢?/p>

3 肝郁發(fā)熱

蔣某，女，41歲。2011-06-18初診。發(fā)熱4 d，體溫37～38 ℃，頭痛眼脹，失眠乏力，多汗怕冷，口苦，急躁易怒。平素月經(jīng)周期正常，量少，色黯。舌質(zhì)黯，苔黃厚膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：發(fā)熱待查。中醫(yī)診斷：發(fā)熱。證屬肝膽濕熱，郁而化火。治宜疏肝解郁，清肝泄熱。方投丹梔逍遙散合小柴胡湯。藥物組成：柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，炒白芍藥10 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，薄荷(后下)9 g，生姜10 g，大棗10 g，牡丹皮10 g，炒梔子10 g，太子參15 g，清半夏10 g，黃芩10 g，合歡皮10 g，酸棗仁20 g，首烏藤15 g，女貞子10 g，厚樸10 g，炒薏苡仁20 g，炙甘草10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服5劑。隨訪15 d，發(fā)熱已愈。

按：《素問·舉痛論》指出“百病生于氣也”。朱丹溪亦云“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉”。情志不遂導(dǎo)致肝氣不舒，肝氣郁結(jié)，郁久化熱，而成郁熱，正如朱丹溪謂“氣有余便是火”，從而形成“肝郁發(fā)熱”。方用小柴胡湯和解少陽，疏肝利膽，通達(dá)表里。李老師認(rèn)為，在外感熱性病中，表證未罷，里證已見的階段應(yīng)用此方加減和解之；內(nèi)傷疾病以此方加減能開肝膽之郁，使五臟六腑安和，達(dá)到陰平陽秘，氣血調(diào)和?！澳居魟t達(dá)之”，合丹梔逍遙散疏肝解郁，清肝泄熱。半夏、厚樸化濕行氣，散結(jié)除痞，炒薏苡仁健脾利濕清熱，疏導(dǎo)下焦，使?jié)駸釓男”愣?。寐差加酸棗仁、合歡皮、女貞子補(bǔ)肝血，安神助眠。全方共奏疏肝利膽、祛濕清熱之效。情志發(fā)熱是內(nèi)傷發(fā)熱常見的一種，治療應(yīng)依其所傷臟腑之不同，虛實(shí)寒熱之差異，分別應(yīng)用“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之，結(jié)者行之，散者益之”等諸法調(diào)之，以升降諸氣，宣利三焦，疏導(dǎo)壅滯，發(fā)散其邪熱，平衡臟腑陰陽。

4 氣陰兩虛發(fā)熱

馬某，女，69歲。2013-05-10初診。間斷低熱5個(gè)月，加重5 d。患者自2012-12以來間斷低熱，體溫波動(dòng)在37 ～ 38 ℃，畏風(fēng)惡寒，中午時(shí)分體溫最高，下午體溫可自行回降。轉(zhuǎn)診多次，西醫(yī)抗炎治療效果不佳，發(fā)熱反復(fù)。5 d前患者復(fù)發(fā)熱，畏風(fēng)惡寒，伴頭痛，身痛，乏力，腹脹，體溫波動(dòng)在37～ 38.3 ℃，查其咽后壁紅腫。苔黃稍厚，脈弦細(xì)。既往史：胃癌術(shù)后20年，肺結(jié)核病史。西醫(yī)診斷：不明原因發(fā)熱。中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱。證屬氣陰兩虛。治宜健脾補(bǔ)氣，佐以滋陰退熱。方投補(bǔ)中益氣湯加減。藥物組成：荊芥10 g，防風(fēng)10 g，連翹10 g，焦三仙各10 g，雞內(nèi)金10 g，厚樸10 g，陳皮10 g，蒼術(shù)10 g，川芎10 g，浙貝母10 g，地骨皮10 g，白薇10 g，山藥20 g，生黃芪15 g，炙甘草10 g，當(dāng)歸10 g，升麻10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服5劑。2013-05-17二診，服藥1劑后熱退，1周未復(fù)發(fā)，腹脹減輕，現(xiàn)不思飲食，苔黃稍厚，脈弦滑。治宜健脾祛濕，初診方加炒薏苡仁20 g、白豆蔻6 g、炒谷芽15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7劑。隨訪10 d，未發(fā)熱。

按：內(nèi)傷發(fā)熱基本病機(jī)是由臟腑陰陽氣血失調(diào)所致，凡遇病因不明的內(nèi)傷發(fā)熱，不論是氣(陽)虛、陰(血)虛，還是氣、血、痰、食、瘀等諸邪，必有外在體征和表現(xiàn)，治當(dāng)診察入微，結(jié)合病史，循根索隱，辨證務(wù)求精確，方能應(yīng)手取效?；颊呶赴┎∈?0年，術(shù)后脾胃已傷，正氣不足，加之3年前感染肺結(jié)核，肺體受損，肺陰虧耗，脾為肺之母，肺癆日久，子盜母氣，陰損及陽，胃癌術(shù)后本就中氣不足，脾失健運(yùn)，陰津生化無源，最終導(dǎo)致氣陰兩虛之候。李老師結(jié)合患者病史及體質(zhì)辨證，患者發(fā)熱原因?yàn)槠⑻摬荒苓\(yùn)化水谷精微，臟腑之陰液不足而發(fā)熱，屬氣陰兩虛證。予補(bǔ)中益氣湯加減。方中黃芪生用其性輕清而銳，輕清則能升陽舉陷，氣銳則其補(bǔ)更速，通達(dá)內(nèi)外，補(bǔ)氣升陽，益衛(wèi)固表；山藥益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)脾肺腎，《本草備要》謂其“色白入肺，味甘歸脾，入脾肺二經(jīng)。補(bǔ)其不足，清其虛熱，陰不足則內(nèi)熱，補(bǔ)陰故能清熱”。二者合用補(bǔ)肺氣，滋肺陰，健脾升陽。蒼術(shù)燥濕健脾；厚樸行氣除滿，行氣以利濕；陳皮理氣和胃，化痰濕而醒脾氣，使諸藥補(bǔ)而不滯；地骨皮、白薇養(yǎng)陰清熱；當(dāng)歸養(yǎng)血和營；焦三仙、雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯；升麻入脾胃經(jīng)，性能升散，善引清陽之氣上升，協(xié)助黃芪、山藥以升提下陷之中氣；炙甘草補(bǔ)氣健脾，調(diào)和諸藥。諸藥合用，使脾胃強(qiáng)健，中氣充足，氣陷得升，虛陽自斂，發(fā)熱乃除。

(本文編輯：習(xí) 沙)

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劉春倩(1981—)，女，主治醫(yī)師，碩士。從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作。

R441.3；R456.1

A

1002-2619(2014)02-0169-02

2013-07-25)

1 河北省衡水市中醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北 衡水 053000

2 河北省景縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，河北 景縣 053500