郭光業治療慢性萎縮性胃炎經驗

趙彥 鄭彩華

（河北省石家莊市中醫院婦科，河北石家莊 050051）

郭光業為河北省石家莊市中醫院主任醫師，河北醫科大學教授，碩士研究生導師，河北省首屆名中醫，全國優秀中醫臨床人才，石家莊市衛生系統知名專家，河北省第四批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導導師。我們有幸遴選為河北省第四批老中醫藥專家學術經驗繼承人，隨從侍診，受益匪淺，現將郭教授治療慢性萎縮性胃炎經驗整理如下。

1 脾胃虛弱、胃絡瘀阻為基本病機

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是以胃黏膜固有腺體萎縮變薄，黏膜肌層增厚等為主要病理改變的慢性炎癥疾患，是臨床常見病、多發病、疑難病。其發病往往經歷了一個由淺表性胃炎到萎縮性胃炎再到腸化和異型增生的過程。最常見致病因素為飲食失宜、七情過極、脾胃虛弱及邪毒侵襲。臨床出現胃脘疼痛、心下痞滿、納呆食少、泛惡嘈雜等癥狀。郭教授在總結前人經驗基礎上，通過多年的臨床觀察，系統分析歸納，認為其基本病機為脾胃虛弱、胃絡瘀阻。脾胃虛弱包括脾胃氣虛和脾胃陰虛，是諸多證候的病理基礎。脾胃為后天之本，氣血生化之源，位居中焦為氣機斡旋之樞紐。《諸病源候論》中指出:“脾者，臟也，胃者，腑也。脾胃之氣，相為表里。胃受谷而脾磨之，二氣相平調，則谷化而能食。若虛實不等，水谷不消，故令腹內虛脹，或泄，不能飲食，所以謂之脾胃氣不和不能飲食也。”脾胃既病，化源異常，源頭不清，支流必濁。加之其樞機不利，鼓動乏力，血之運行上下失暢，留而為瘀，瘀血阻絡，導致胃黏膜萎而不用。正如葉天士云“初病氣結在經，久則血傷入絡”。《脾胃論》更是明確指出“脾胃不足，皆為血病”。

2 謹守病機，辨證為要

CAG主要臨床癥狀為食少，餐后腹脹。郭教授認為胃受納腐熟水谷，脾運化生成氣血。“脾陰而胃陽”，“胃乃脾之剛，脾乃胃之柔”。二者剛柔燥濕相濟，陰陽相合，飲食才歸正化。如胃傷則脾無所稟受，脾傷則不能為胃運化，陽損及陰，陰損及陽，最終致氣陰兩虛。

CAG另一主要表現為心下痞滿。痞有新久，證分虛實，虛痞多見，又兼虛實夾雜。《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》曾謂“腹不滿，其人言我滿，為有瘀血”。《證治匯補·痞滿》亦認為痞由“氣血不運”而成。郭教授認為“病久入絡”，痞滿不單責之于氣滯，亦與血運不暢有關。因此，痞滿應視為脾胃瘀血內阻、中焦運化失司、升降失調的結果。故對痞滿的治療單純理氣較難奏效，需配伍活血化瘀之品方見療效。

胃脘痛亦為CAG主要癥狀之一，部位多局限或固定，性質多鈍痛、脹痛或刺痛，且持久而屢發。習慣認為瘀血疼痛多拒按，但其臨床所見，患者胃痛多不拒按或喜按，甚至按之痛減。其機制乃如《素問·舉痛論》所說:“血不得散，小絡急引故痛，按之則血氣散，故按之痛止。”

CAG患者舌色紫黯，舌邊有瘀點、瘀斑，舌下靜脈增粗、曲張。舌為心之苗，心主血脈，胃之別絡系舌本，所以胃絡瘀血阻滯之機尤體現在舌質變化中。患者脈象多弦細，或滑或澀，而且隨著脾胃虛弱的程度而變化。土虛木乘脈多弦細，弦而有力者為肝木克土，弦細無力者為土虛木賊。

3 證治經驗

郭教授治療CAG以健脾活血為基本治法，臨證崇尚張仲景，融匯百家，靈活變通。

3.1 太陰濕土得陽始運，陽明燥土得陰自安《脾胃論》曰:“善治者，唯有調和脾胃。”《吳醫匯講》曰:“蓋脾主生化，其用在于健運。”臨床調治遵循李東垣“甘溫升發”和葉天士“甘涼通降”之法。郭教授時常告誡我們脾胃為氣機升降之樞紐，“中焦如衡，非平不安”（吳鞠通言）。藥量宜輕，藥味宜甘，“忌剛以柔”調和為主的原則，慎避辛香燥烈、破氣攻下、苦寒滋膩之品，補不滯氣，滋勿礙胃，以疏和、調和、清和相宜而用。故補脾宜清虛靈達，重在健和運，寓通于補。脾胃氣虛者溫養之，以香砂六君子湯加減。脾胃陰虛者清補之，以沙參麥冬湯合芍藥甘草湯加減，兼有肝腎陰虛者合一貫煎化裁。

3.2 脾宜升則健，胃宜降則和脾升胃降，大氣乃暢。脾之升清有賴于胃之降濁，胃之降濁有賴于脾之升清。若脾胃受損，升降失司，則百病叢生。故健脾和胃，恢復氣機升降的動態平衡是根本大法。正如“治脾胃之法，莫精于升降”。枳術湯為暢達氣機使升降有序的基本方。痞滿兼氣滯腹脹者可配伍柴胡、枳實一升一降，順應脾升胃降之勢，常出奇制勝;伴有活動性胃炎，心下痞滿，舌苔黃膩者，半夏瀉心湯散結除痞療效確切;脾不升兼有腹瀉者，配升麻、葛根、防風等“風能勝濕”之品;胃氣不降而上逆，當加半夏、陳皮、厚樸等降胃藥;肝氣犯胃者當加枳實、竹茹、左金丸等瀉肝藥。

3.3 活血化瘀，隨證權衡郭教授認為脾胃氣（陽）虛，則胃絡失于溫煦，脾胃陰虛則胃絡失于濡養。氣血推動無力，血行遲滯，漸壅滯成瘀，瘀血內留，郁而生熱，熱瘀互結，熱傷陰津，血液黏稠，又會加重血瘀。瘀血不去，新血不生，日久氣血更虛，胃腑萎縮日重。故在健運脾胃基礎上要活血化瘀，以達祛瘀生新、改善病灶的微循環障礙，消除炎性細胞浸潤，促進萎縮腺體的逆轉、修復。

活血化瘀藥的選擇是根據藥物性味、歸經，分清寒熱補瀉。脾胃虛寒者選用當歸、三七、延胡索、蒲黃、五靈脂等;脾胃陰虛者用丹參、赤芍藥、牡丹皮、生山楂;以疼痛為主，病久不愈加乳香、沒藥;痞脹不減選用三棱、莪術，其中含芳香揮發油，能直接興奮胃腸道，有化瘀消痞之功。

3.4 整體論治，突出重點《脾胃論》曰“胃虛則臟腑經絡皆無以受氣而俱病”，臟腑之間生克制化，五臟有病，則各傳其所勝，其中尤以肝為要。木郁土壅，脾胃失于升降，氣機不暢，氣滯則血瘀，故“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，“治肝即所以安胃”，郭教授臨床常以四逆散合左金丸化裁。肝胃不和雖重在治肝，但病位畢竟在胃，故仍不忘通降胃腑，方劑尤以二陳湯為最佳。如陰虛火旺，則宜用佛手、香櫞、谷芽、麥芽等，以免辛燥傷陰。

郭教授在治療CAG時，深知脾胃升降的原動力源于腎陰腎陽，“五臟之陽氣非此不能發”、“五臟之陰氣非此不能滋”，元氣一傷，脾胃功能必然失調。另一方面“五臟之傷，窮必及腎”。故補脾益腎、脾腎雙補也是整體辨證的體現。此外，心主血脈、主神志，“主明則下安”。心血虛無以滋養于脾，心虛膽怯可影響脾之健運。脾虛則化血乏源，使心無所主，故臨床見心脾兩虛從歸脾湯、酸棗仁湯加減化裁。

3.5 衷中參西，辨病選藥郭教授在辨證用藥的同時，還重視辨病用藥。如胃酸過多，燒心泛酸可選用煅瓦楞子、煅海螵蛸以制酸;如胃酸減少，可選用山楂、烏梅、木瓜等以助酸;胃黏膜糜爛者可加入三七、白及等養胃護膜;膽汁反流選用柴胡配枳殼以升清降濁;如病理學檢查以中性粒細胞浸潤為主，伴急性炎癥者，見舌紅苔黃可配合清熱藥;見腸上皮化生者，可選用八月札、白花蛇舌草、生薏苡仁等;伴有不典型增生者加重活血化瘀藥的應用;幽門螺旋桿菌陽性者，辨證加入解毒之品。

小結CAG雖然多見于胃局部表現，但人體是個有機整體，各臟腑之間有著內在的聯系。郭教授通過多年的臨床實踐和對CAG病機演變規律的分析認為，脾虛血瘀為其基本病機，采用健脾活血、益胃活血法治療。用藥注意輕靈流通，遵循藥量宜輕、藥性宜平、藥味宜甘、調和為主的原則，慎避辛香燥烈、破氣攻下、苦寒滋膩之品，取得了比較好的臨床療效，為中醫治療CAG開辟了新思路。

（本文編輯:董軍杰）