李英杰治療產后病驗案舉隅

劉春倩

(河北省衡水市中醫院李英杰專家傳承工作室，河北 衡水 053000)

李英杰，主任中醫師，教授，全國第三、四、五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，河北省首屆名中醫，從事中醫藥臨床工作40余年，積累了豐富的臨床經驗。婦人產后氣血俱傷，元氣受損，抗病能力減弱，“產后百節空虛”，稍有感觸邪氣或生活失慎，即可能導致產后諸病，臨床常見有產后發熱、產后腹痛、產后惡露不絕、產后大便難、產后身痛、缺乳等。其發病機制可歸納為三類:一是亡血傷津，血虛火動;二是瘀血內阻，敗血妄行;三是外感六淫或飲食房勞所傷。李老師認為，產后病的病理特點是“亡血傷津，多虛多瘀”，因此產后病的治療除以辨證論治為根本外，還須審視“虛與瘀”的情況進行論治。筆者擬根據以下典型病例，初步探討李老師治療產后病的辨證特點。

1 產后發熱

王某，女，32歲。2012-09-05初診。剖宮產后13 d，發熱5 d。患者產后，低熱，體溫37～38℃，頭痛，咽癢咳嗽，二便正常，舌苔黃膩，脈浮滑。中醫診斷:產后發熱。證屬外感風熱暑濕，脾虛濕滯。治宜輕宣肺胃，健脾化濕。方用桑菊飲合三仁湯加減。處方:桑葉10 g，菊花10 g，桔梗10 g，杏仁10 g，連翹10 g，蘆根15 g，白豆蔻6 g，炒薏苡仁20 g，半夏曲10 g，厚樸10 g，通草3 g，竹葉9 g，茯苓15 g，當歸10 g，桑皮10 g，炙甘草10 g，陳皮10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服，共5劑。2012-09-10二診，藥進5劑后諸癥好轉，咳嗽、頭痛已除，偶夜間低熱，乳汁不足。上方加地骨皮10 g、路路通10 g，再服7劑。服后食欲明顯增加，諸癥悉除。

按:李老師認為產后外感發熱因濕熱合邪所致者并不少見，尤其暑濕季節的產婦，產后氣血俱虛，腠理不密，風熱暑濕邪乘虛而入，加之孕期產后飲食厚味太過，濕滯內積，一有外感，內外合邪，發熱起伏難解。產后氣血虛弱，暑濕發熱，有傷于暑、傷于涼、傷于濕之不同，且感邪有偏重，表現有虛、實、虛實夾雜及標本緩急之區分，證候復雜多變，在臨床上注意以下3個方面的辨證，即發熱稽留不退、排泄物穢濁、舌苔膩或薄膩而緊，以此作為產后發熱合并濕邪存在的主要依據，治療上著重從化濕祛濁入手，以求濕化而熱解的效果，多能收效。本例患者采用桑菊飲合三仁湯加減，桑菊飲乃輕清宣散之劑，疏風清熱，宣肺止咳，《溫病條辨》云:“太陰風溫但咳，身不甚熱，微咳者，辛涼輕劑，桑菊飲主之。”三仁湯宣上、暢中、滲下，清利濕熱，宣暢氣機。二方合用注重肺主之氣與脾胃之氣的調節，利升降而轉氣機，分清開泄，求得氣化濕亦化、濕化熱亦解的效果。二診癥減，偶有夜間低熱，加地骨皮滋陰清熱，路路通通經下乳。

2 產后身痛

貢某，女，30歲。2012-11-05初診。剖宮產后3個月，四肢關節疼痛30 d。患者1個月前不慎受風，四肢關節疼痛，畏風怕冷，乳汁不足，二便正常，舌尖紅，苔黃稍厚，脈弦細。中醫診斷:產后身痛。證屬外感風寒證。治宜散風祛寒，養血利濕。方用獨活寄生湯加減。處方:羌活 10 g，獨活 10 g，防風 10 g，當歸 10 g，炒白芍藥 10 g，姜黃 10 g，桑枝 10 g，桂枝 10 g，桑寄生 15 g，秦艽 10 g，細辛3 g，路路通 10 g，通草 3 g，川芎 10 g，茯苓 15 g，炒杜仲15 g，川牛膝 10 g，太子參 10 g，乳香 5 g，沒藥 5 g，炒薏苡仁20 g，豨薟草10 g，炙甘草10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服，共10劑。2012-11-16二診，上肢疼痛明顯減輕，畏冷感緩解，下肢痠脹，足跟疼痛，舌苔薄黃，脈弦細。上方加全蝎2 g，共7劑。11-23三診，訴服藥后疼痛減輕，后洗衣時用水偏涼，手指關節疼痛。依二診方全蝎增至5 g，加蜂房6 g，共10劑，囑其注意保暖，禁碰涼水。藥后痊愈。

按:產后百脈空虛，衛陽不固，稍有不慎，風寒濕邪趁虛而入，留著關節肌肉，痹阻經脈而致全身關節痠痛，即《內經》云:“風寒濕三氣雜至，合而為痹”。李老師認為，產后身痛有別于一般風濕痹痛，因產后氣血俱虛，風寒濕邪易于侵襲，故治療重在補氣養血，強筋補腎。本例方中羌活、獨活并用，羌活入太陽經，獨活入少陰經，二者合用祛風濕，止痹痛，可祛一身的風寒濕邪;防風、秦艽、細辛、桑枝、姜黃、豨薟草祛風除濕，通利關節;太子參、當歸、川芎、茯苓、炒白芍藥益氣養血;桂枝溫通經脈;桑寄生、川牛膝、炒杜仲補肝腎，強筋骨，祛風濕;炒薏苡仁利水滲濕，健脾除痹;路路通、乳香、沒藥、通草通經下乳;甘草調和諸藥。全方共奏補氣養血、祛風散寒、宣陽通痹、通經下乳之效。二診、三診加全蝎、蜂房不僅有助于活血通絡，而且蟲類藥還有搜風止痛的作用。

3 產后汗出

馬某，女，28歲。2011-05-18初診。產后汗出6個月。患者白天汗出溱溱，動則尤甚，日換內衣數次，畏冷乏力，乳汁不足，苔薄，脈細。中醫診斷:產后汗出。證屬表虛衛陽不固，血虛營陰不足。治宜益氣固表，止汗和營。方用桂枝湯、玉屏風散合八珍湯加減。處方:生龍骨20 g，生牡蠣 20 g，黃芪 15 g，炒白術 15 g，防風 10 g，當歸 10 g，生地黃10 g，浮小麥30 g，麻黃根10 g，炒白芍藥10 g，炙甘草 10 g，淫羊藿 10 g，山藥 20 g，黨參 15 g，桂枝 6 g，茯苓15 g，生姜10 g，大棗10 g，路路通10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服，共7劑。2011-05-25二診，訴汗出減少，畏寒感覺減輕。上方繼服14劑痊愈。

按:《金匱要略·婦人產后病脈證治》曰:“產婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛，故當汗出，陰陽乃復。”說明產后多汗為生理現象，故曰“當汗出”，然汗出多則為病，過多有亡陰亡陽之慮。李老師認為，產后大汗出，多因傷血耗氣，衛陽不固或陰血驟失陽氣浮散夾液外泄所致。產后氣血兩虛，正氣虛弱，衛外失固，腠理不密，不能固攝津液，因而汗出。血濡養氣，因產失血，亡血傷津，氣失所濡，加劇了正氣之虧虛，津液失固，故大汗不止。故產后汗出不單表現在衛外不固，而又有營陰不足，體現營衛失調。方取桂枝湯與玉屏風散合用，意為養血和營與扶氣固衛并舉，佐以八珍湯氣血雙補，生龍骨、生牡蠣、浮小麥、麻黃根固澀止汗，淫羊藿溫補腎陽。全方共奏益氣固表、止汗和營之功。

4 產后便秘

李某，女，27歲。2012-07-24初診。產后6個月，伴便秘。患者平素大便偏干，產后加劇，數日不解，努責難出，且大便時伴有腹痛，多汗，怕風，舌質稍黯，苔黃，脈弦細偏沉。婦科檢查示:子宮脫垂。中醫診斷:產后便秘。證屬肺脾氣虛證。治宜益氣通便。方用補中益氣湯加減。處方:陳皮10 g，炒白術15 g，炙黃芪 15 g，升麻 9 g，當歸10 g，柴胡 10 g，黨參 10 g，炙甘草 10 g，延胡索 15 g，炒白芍藥15 g，防風10 g，炒薏苡仁20 g，枳殼10 g，茯苓15 g，厚樸10 g，白豆蔻6 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服，共10劑。2012-08-03二診，腹痛已除，怕冷汗出，舌質黯，苔薄，脈弦細。依上方改炙黃芪20 g、黨參15 g，加麻黃根10 g、浮小麥30 g，共7劑。2012-08-10三診，訴大便黏滯不爽，苔薄，脈弦細。依二診方改當歸20 g，加火麻仁10 g、杏仁10 g，共7劑。藥后痊愈。

按:李老師認為，本病主要病機是脾肺氣虛，傳送無力，肺津不散，水不化津，大便難于排出;氣虛衛外不固，腠理不密，則汗出怕冷。治療當以扶正為主，補中益氣，升陽通便。本例方中黃芪、黨參、甘草、白術、茯苓補脾肺氣，健脾胃，脾肺之氣足，則運化有司，大腸傳導有力，大便調暢。其中黃芪、黨參性甘溫，是治氣虛之本，白術性雖燥而能潤，可峻補中氣，合甘草能健脾益氣，合陳皮能行胃腸之氣，理氣導滯，蕩滌腸道積滯;升麻、柴胡升清陽，降濁陰，使氣旺而推動糟粕下行，與黃芪、黨參相須，補而不滯;枳殼行氣寬中除脹，柴胡配枳殼，一升一降，升清降濁，健脾助運;炒薏苡仁、白豆蔻、厚樸健脾祛濕;當歸、白芍藥養血和營，兼顧血虛之本;防風與白術、白芍藥、陳皮為伍，為“痛瀉要方”，補脾柔肝止痛;延胡索止痛;甘草調和諸藥。全方配伍，共奏補中益氣、升陽舉陷、潤腸通便之功效。二診加大補氣力度，并加麻黃根、浮小麥斂陰止汗。三診患者病痛基本消除，但大便黏膩，故加火麻仁、杏仁潤腸通便。

5 產后缺乳

張某，女，29歲。2013-03-30初診。剖宮產后50 d，伴乳汁不足。患者素體虛弱，產后乳汁分泌不足，貧血，大便偏干，舌質黯，苔薄白，脈弦細。中醫診斷:產后缺乳。證屬氣血兩虛。治宜益氣養血，通經下乳。處方:黨參 15 g，炙黃芪15 g，當歸15 g，川芎6 g，炒白芍藥10 g，王不留行10 g，路路通10 g，通草3 g，炮穿山甲8 g，赤芍藥10 g，生地黃 10 g，柴胡 10 g，茯苓 10 g，炙甘草 10 g，生白術30 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服，共7劑而痊愈。

按:《景岳全書·婦人規》言:“婦人乳汁，乃沖任氣血所化，故下則為經，上則為乳。若產后乳遲乳少者，由氣血之不足，而猶或無乳者，其為沖任之虛弱無疑也。”《傅青主女科》言:“夫乳乃氣血之所化而成也，無血故不能生乳汁，無氣亦不能生乳汁。”李老師認為，患者產時失血過多，氣血虧虛，乳汁化源不足，故乳汁少。本例方中黨參、黃芪、茯苓、白術補中益氣;當歸、川芎、赤芍藥、白芍藥、生地黃補益氣血，使乳汁生化有源;柴胡疏肝解郁;通草理氣宣絡;炮穿山甲、王不留行、路路通通絡下乳;甘草調和諸藥。諸藥合用，全方共達益氣養血、下乳通絡之功。

小 結 李老師平素多強調治療產后病要注重產后“多虛多瘀“的病理特點，還要注意產后病證并不是單獨出現，往往多種病證同時出現，故時時緊扣病機，在補虛扶正的基礎上，兼治其標，做到“勿拘于產后，亦勿忘于產后”才能藥到病除。

(指導老師:李英杰)

(本文編輯:石 康)