腹腔鏡中低位直腸癌術前同步新輔助放療保肛患者的護理

付莉 李卡

（四川大學華西醫院胃腸外科中心，四川成都 610041）

腹腔鏡中低位直腸癌術前同步新輔助放療保肛患者的護理

付莉 李卡

（四川大學華西醫院胃腸外科中心，四川成都 610041）

目的 總結57例中低位直腸癌術前同步新輔助放療保肛的圍手術期護理方法。方法 術前完善相關檢查，進行腸道準備、皮膚準備、放療的護理，術后加強營養支持、鼓勵患者早期下床活動，嚴密觀察并發癥的發生，加強不同階段的健康宣教。結果該組患者術后無嚴重并發癥發生。結論 通過對新輔助放療患者術前的護理干預，以及術后的有效護理，能減少術后并發癥的發生，讓患者順利出院。

腹腔鏡檢查 中低位直腸癌 新輔助放療 保肛 護理

直腸癌是消化道的惡性腫瘤之一，其3／4好發于直腸下段（低位），臨床多為中晚期病例。國內外大量針對人工肛門患者生存質量的研究發現，傳統的腹會陰聯合切除術（abdominal per-ineal resection，APR）術式存在切除率低、保肛率低、局部易復發的缺點，患者術后長期面臨人工肛門所帶來的一系列生理及心理變化，生存質量受到嚴重影響。通過直腸癌術前新輔助治療，能消滅或減少微小轉移病灶，使保留自主神經或保肛手術得以施行，從而提高術后生活質量［1］，同時，治療期間急性毒副反應亦較明顯，予以合理的護理措施，預防和減輕放化療急性期毒副反應，可增加病人的舒適度，保證治療的順利完成。近年來，由于全直腸系膜切除（total mesorectum excision，TME）技術的應用以及術前新輔助放療的應用，對控制中低位直腸癌局部復發、提高切除率和保肛率作用的肯定，使局部復發率顯著下降，保肛術已占據主導地位。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我科2013年2～7月收治的中低位直腸癌患者57例，術前均經病理證實：56例為中－低分化直腸腺癌，1例為粘液腺癌，其中，男性37例，女性20例，平均年齡（31.6±10.6）歲。臨床分期：T2期14例，T3期41例，T4期2例，腫瘤下緣距肛3～8cm，腫瘤較大且固定，活動度差，臨床認為手術切除難度大，保肛率低，其中T4期腫瘤相對較晚，且對鄰近臟器都有一定的侵犯，手術切除的難度相對較大，但是如果改道，則對患者的生存質量有很大的影響。

1.2 治療方法 57例均采用三維實行放療。放療計劃：每次用劑量為5Gy進行照射，照射范圍包括直腸原發病灶及盆腔內淋巴引流區，照射野上界在第5腰椎下緣，兩側超出其骨盆緣1.5cm，下界達肛緣，不遺漏骸前區和會陰部，一般避免肛門括約肌受照或盡量少照，只照射5d，為短期放射治療，結束后休息1周，再行手術治療。手術均依據TME原則進行，術中根據腫瘤游離后瘤體距盆底肌水平的距離及腫瘤瘤體浸潤情況決定手術方式。

1.3 結果 本組患者經積極的護理干預，均順利完成術前新輔助放療，在放療結束后1周，由同一組醫生進行手術治療，手術均依據全直腸系膜切除（TME）原則進行，通過術前的新輔助放療，T2～T4期腫瘤患者52例行腹腔鏡經腹直腸癌切除（Dixon）術行保肛治療，其中3例行傳統的腹會陰聯合直腸癌根治術（Miles）手術治療，1例實施Hartmann手術治療，1例行Parks手術，Parks手術常規行預防性橫結腸造瘺，3～6個月后再行造口還納。本組患者保肛率為91.2%，患者均在術后7～14d出院，術后無嚴重并發癥發生。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 飲食護理 直腸癌放療病人的飲食調理非常重要，合理的膳食可提高患者機體的免疫力和耐受力，讓患者順利完成放療。故應給予患者高維生素、高蛋白、高熱量、低脂肪的飲食，在放療過程中若出現的特殊反應，應給予相應的調整，以清淡、易消化的軟食和流質飲食為主。

2.1.2 術前檢查肺功能和進行肺功能鍛煉 由于腹腔鏡手術會用二氧化碳在腹腔建立人工氣腹，手術操作時隨著體位的變化，二氧化碳吸收入血，會發生高碳酸血癥。所以，術前進行肺功能的檢查和肺功能的鍛煉非常必要。術前鼓勵患者多做深呼吸，進行有意識的咳嗽訓練，以促進術后康復。

2.1.3 術前準備 除常規的術前準備外，本組患者術前均口服磷酸鹽液行全腸道灌洗，重點觀察患者的生命體征及腹部體征，如患者有無腹痛、腹脹及大便性狀，同時也應觀察有無脫水的表現，及時為患者建立靜脈輸液通道，維持機體的水、電解質平衡。本組患者在腸道準備觀察中均順利完成腸道準備。由于腹腔鏡手術會在臍部戳一個孔建立人工氣腹，所以，在術前我們應用愛護佳對此處的皮膚進行消毒，避免臍部的切口感染。

2.2 術后護理

2.2.1 術后一般護理 根據患者的麻醉方式給予舒適的臥位，患者全麻清醒后即可取低枕臥位。嚴密觀察病情變化，常規安置心電監護及吸氧，q 2h觀察并記錄患者的生命體征，觀察患者的傷口敷料有無滲血，準確記錄24h出入量。術后鼓勵患者早期下床活動［2］，患者所有的活動以患者不覺乏力為原則，循序漸進，逐漸增加每天的活動量。

2.2.2 營養支持 由于腫瘤是一種消耗性疾病，很多腫瘤患者都存在營養不良，為預防術后吻合口瘺的發生，術后應加強營養支持。患者肛門未排氣前，我們通過腸外營養方式提供能量，同時補充必需的維生素、微量元素及白蛋白。本組患者均采用術后肛門排氣后拔除胃管進食的方法，試進水2～3d，如無不適，可食用蛋、奶、肉、魚及大豆蛋白等優質蛋白［3］，低脂肪、易消化的流質食物，進食順序為：試進水2～3d，流質、半流質、軟食、普食。避免刺激性、過敏性、高滲性食物。本組除2例患者術后因其它相關性疾病（胃切除術后和食管癌術后），在拔除胃管后因進食量少而存在營養不良外，其他患者營養指標均在正常范圍內，術后恢復順利。

2.2.3 引流管的護理 妥善固定胃管、尿管、腹腔引流管及肛門減壓管并保持引流通暢，記錄引流液的顏色、量、性狀。胃管待腸功能恢復后拔管，拔管后觀察患者有無腹脹，術后1～2d尿管應充分引流，不宜夾管，以免充盈膀胱使手術區域受壓，影響血運，對腹腔引流管的觀察重點在術后1～2d及進食流質飲食后1～2d，若腹腔引流液無糞跡、引流量明顯減少或無吻合口瘺的征像，則可拔除腹腔引流管；肛管的護理重點是避免肛管滑脫。短療程放療后，患者手術時由于腫瘤及其組織尚處于炎性期，充血水腫比較明顯［4］，而此時腸道壁也存在充血水腫的情況，過早拔管易導致吻合口瘺的發生，一般在術后7～10d，腸功能恢復，肛管內有氣體排出或患者自述肛門已排氣或肛門減壓管內有稀大便流出時，可拔除肛管［5］。本組1例患者在術后7d拔除腹腔引流管后，出現腹痛、腹脹、高熱等現象，CT提示發生吻合口瘺，遂行臨時性造瘺，待術后3～6個月，再行造口還納治療。其他患者平均在術后3～4d肛門排氣后拔除胃管，術后8～10d拔除肛管及腹腔引流管，均無并發癥發生。

2.2.4 并發癥的護理

2.2.4.1 術后出血 術后24～48h易發生術后出血，應密切觀察患者的生命體征及腹部體征，觀察患者術后有無腹痛、腹脹、壓痛、反跳痛、脈速、面色、血壓，傷口敷料有無滲出，引流管是否有大量血性液引流出等，引流液術后1d為血性液＜100ml，第2天血性液體12～36ml，以后減少，為淡黃色血漿。本組1例患者術前合并肝內膽管結石，凝血功能異常，術后出現經肛管流出中量鮮紅色血性液，經積極糾正凝血功能，給予止血藥物后，患者肛管處無明顯出血。

2.2.4.2 吻合口瘺 術后6～7d易發生吻合口瘺，需嚴密觀察患者的體溫，有無腹痛、腹脹，引流液的性狀，并積極做好預防措施：（1）術后7～10d禁止灌腸，防止吻合口水腫和張力增加；（2）術后7d內避免取端坐位或長時間下蹲位，以免增加腹壓和吻合口的張力，尤其是放療后的患者，腸道壁處于水腫狀態，吻合口的愈合時間更長；（3）術后禁食4～6d，防止糞便污染吻合口；（4）術后調整飲食，保持大便軟而成形，如果患者術后排便次數頻繁，易污染吻合口，影響吻合口的愈合；（5）術后1～3月禁止參加重體力勞動，負重應小于10kg，避免增加腹壓的動作，如用力咳嗽、打噴嚏、用力解大便等。本組患者中1例因放療后腸道壁充血、水腫明顯，腸道條件差，行一期吻合發生吻合口瘺的風險系數高，遂行Parks手術，術后給予少渣飲食，6個月后順利完成還納。

2.2.4.3 肛周感染 由于早期排便反射和肛門控制力較差，使排便次數多，10～20次／d，同時術后肛門減壓管的留置均可使肛周皮膚出現紅腫、潰瘍等情況，應觀察肛門局部皮膚、黏膜的血運及分泌物性狀并做好肛周的護理，保持肛周的清潔干燥，必要時再以紅外線烤燈烤干，可用鞣酸軟膏、氧化鋅軟膏或3M無痛皮膚保護膜，間隙換用喜療妥乳劑，有很好的鎮痛作用。本組3例患者術后因大便次數多，肛周皮膚出現紅腫并伴有輕度糜爛，經口服收斂藥物及肛周使用3M無痛皮膚保護膜后，癥狀明顯緩解。

2.2.4.4 尿潴留 直腸癌術前放療時，膀胱及部分尿道均在盆腔野照射范圍內，易引起放射性膀胱炎，超低位直腸癌切除術后，留置尿管的時間至少在7d以上，更易引起尿路感染。術后用PVP-碘棉簽消毒留置導尿管口，每天2次，引流袋應低于導尿口平面，以免尿液倒流，引起尿路感染；術后7d，先夾管訓練膀胱的張力，再拔除尿管，避免尿潴留的發生，鼓勵患者每日多飲水，達到對尿路沖洗的目的，拔除尿管后，觀察患者有無尿頻、尿急、尿痛。本組有6例患者拔除尿管后出現尿頻、尿急，排尿困難的情況，經熱敷下腹部或按摩下腹部，聽流水聲或吹口哨行排尿反射訓練，仍未排尿，則再留置尿管1～2周，重置尿管后，繼續訓練膀胱的收縮功能和飲水利尿，出院后帶尿管回家，10d后拔除尿管，均正常排尿。

2.2.4.5 粘連性腸梗阻 由于患者術后傷口疼痛，不愿意多活動及術后腸功能恢復慢，發生粘連性腸梗阻的機率較高。所以，術后應重點觀察患者的胃腸減壓引流情況、腹部體征、腸鳴音恢復及肛門的排氣情況，通過早期鍛煉，進食或咀嚼口香糖、溫水泡足、熱敷按摩腹部的方法，能促進胃腸功能恢復。

2.2.5 肛門功能鍛煉 由于手術切除了直腸及其系膜，由直腸黏膜下神經叢發動的直腸內、外反射消失，直腸反射性便意消失，所以術后早期排便反射和肛門自主控便能力下降，但由于手術保留了盆腔植物神經叢、肛提肌、肛門內外括約肌和肛管，肛管急銳性便意和肛門括約肌收縮功能存在，因此，術后肛門功能鍛煉對排便的恢復十分重要。方法：（1）坐浴：術后7d起，便后用40～50℃10%溫鹽水坐浴15～20min；（2）縮肛運動：術后6～7d開始指導患者做縮肛運動。肛門行輕、中度收縮，維持收縮5s、舒張5s為1組，10次／組，2組／d；術后2周開始收縮、舒張肛門5～10min／組，2組／d；（3）排便反射訓練：進食3餐后30min，無論有無便意都定時排便，促使大腦皮層盡快建立定時排便反射。2周后，排便次數減少到1～5次／d，1～3月后排便基本恢復正常，1～2次／d。

2.2.6 新輔助治療放療反應護理 新輔助放療患者常出現放射性膀胱炎、放射性直腸炎、放射性盆腔炎等，應注意囑患者多飲水，照射前應盡量排空膀胱以減少膀胱反應；加強肛周皮膚護理，每天用溫水坐浴，以促進局部血液循環，并可減輕疼痛，保持患者肛周皮膚清潔干燥，避免進食纖維素多或對腸道壁有刺激的食物；禁用有刺激性的藥物和過多物理刺激，給予局部保護，可涂軟膏對癥處理。本組患者術前均采取短期放療的治療方案，除一例患者出現放射性皮炎I級，給予對癥處理后癥狀消除，無其它并發癥發生。

3 小結

通過對57例中低位直腸癌術前新輔助放療保肛患者的護理，我們認識到，通過行之有效地護理干預及術后有效的護理方法，可有效地減輕患者術前放療的毒性反應及預防術后并發癥的發生。直腸癌術前放化療可降低腫瘤分期，提高根治性切除率和保肛率，降低局部復發率，通過正確的護理，所有患者均順利完成治療，一年的隨訪率證實，患者術后一年的生存率達100%。隨著手術技術的不斷提高，作為護理工作者，應與時俱進，不斷掌握新的時代訊息，為患者提供更新、更及時、更有效的優質護理服務，提高患者的生存質量。

［1］陳綱，李世擁，于波，等.術前新輔助放化療在低位進展期直腸癌治療中的價值［J］.華北國防醫藥，2008，20（3）：19.

［2］李立，汪曉東，舒曄，等.四川大學華西醫院肛腸外科結直腸外科快速流程臨床指南（三）［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2009，16（7）：581.

［3］黃承鈺.醫學營養學［M］.北京：人民衛生出版社，2003：4－12.

［4］朱向高，田佳，陳亞林，等.胃腸病學和肝病學雜志［J］.2009，18（6）：505-508.

［5］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2003：515-519.

Laparoscopy In low colorectal cancer Neoadjuvant therapy Sphincter preservation Nursing

R473.6，R735.3＋7

B

1002-6975（2014）09-0819-03

付莉（1979－），女，四川成都，大專，護師，研究方向：胃腸外科臨床護理

李卡

2013-10-18）