肺血管阻斷和成形技術(shù)在肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用

許川，梅宏，韓連奎，李震宇，劉波，劉迪

（貴州省人民醫(yī)院胸外科，貴州 貴陽(yáng) 550002）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

肺血管阻斷和成形技術(shù)在肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用

許川，梅宏，韓連奎，李震宇，劉波，劉迪

（貴州省人民醫(yī)院胸外科，貴州 貴陽(yáng) 550002）

目的探討肺血管阻斷和成形技術(shù)在肺葉切除術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。方法回顧性分析2007年1月至2012年12月38例在我院行肺血管阻斷和（或）成形肺葉切除術(shù)患者的臨床資料，分析肺血管阻斷和成形技術(shù)的應(yīng)用情況。結(jié)果38例患者中合并右上支氣管袖式切除術(shù)2例，左上支氣管袖式切除術(shù)2例。均應(yīng)用肺動(dòng)脈阻斷和（或）成形技術(shù)，其中12例行肺動(dòng)脈直接修補(bǔ)成形術(shù)，4例行肺動(dòng)脈袖狀切除術(shù)。本組無(wú)死亡病例，無(wú)大出血、支氣管胸膜瘺、肺動(dòng)脈狹窄和出血及肺動(dòng)脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。8例患者術(shù)后發(fā)生肺部感染或胸腔積液，3例發(fā)生心律失常，全部經(jīng)保守治療治愈。全部患者肺血管阻斷時(shí)間6～28 min，平均（11.4±7.1）min,術(shù)中失血量為110～390 ml,平均(168±55)ml。結(jié)論肺葉切除術(shù)中合理應(yīng)用肺血管阻斷和成形技術(shù)，出血量少，并發(fā)癥少，安全性好，對(duì)肺葉切除術(shù)的成功起至關(guān)重要的作用。

肺血管阻斷；成形術(shù)；肺葉切除；并發(fā)癥

肺動(dòng)脈及其分支管腔脆薄，分布密集，容易被腫瘤組織或炎性淋巴組織侵犯包繞，使得肺動(dòng)脈血管分離困難。在這些患者的肺切除手術(shù)中稍有不慎，即可能引發(fā)致命性大出血或者其他損傷，導(dǎo)致手術(shù)失敗或者被迫性全肺切除術(shù)。可以說(shuō)，肺血管的合理處理是肺切除術(shù)成功與否的關(guān)鍵。本研究選擇的38例肺葉切除術(shù)患者，術(shù)中均應(yīng)用肺動(dòng)脈阻斷和(或)成形技術(shù)，手術(shù)取得了良好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2007年1月至2012年12月在我院行肺血管阻斷和(或)成形肺葉切除術(shù)的患者38例，其中男性29例，女性9例。患者年齡40～72歲，平均(56±8.2)歲；中左上肺癌10例，左下肺癌與左上肺結(jié)核瘤各5例，右上肺癌、右上肺結(jié)核瘤和左下肺支氣管擴(kuò)張癥各4例，右下肺癌3例，左上肺膿腫2例，右下肺支氣管擴(kuò)張癥1例。

1.2 手術(shù)方法常規(guī)后外側(cè)切口第4或5肋間進(jìn)胸探查。進(jìn)胸后首先探查肺動(dòng)脈主干是否被腫瘤或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)侵犯或關(guān)系致密，心包外能否控制肺動(dòng)脈主干，然后在心包外或心包內(nèi)解剖游離肺動(dòng)脈主干，牽引備用。遵循“先易后難”的原則解剖擬切除肺葉的肺門結(jié)構(gòu)，當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)葉間動(dòng)脈及其分支解剖困難，強(qiáng)行分離風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)，在盡量切斷可安全處理的肺門結(jié)構(gòu)后行肺動(dòng)脈阻斷[1-2]。將受侵動(dòng)脈的近、遠(yuǎn)端充分游離，以無(wú)創(chuàng)血管鉗阻斷血流，視肺動(dòng)脈受侵情況行肺動(dòng)脈的側(cè)壁或袖狀切除，肺血管的縫合及吻合采用4～0 Prolene線連續(xù)外翻縫合，用肝素、生理鹽水沖洗肺血管管腔，最末一針打結(jié)前開(kāi)放阻斷的肺動(dòng)脈進(jìn)行排氣。肺葉支氣管開(kāi)口的病變同期行支氣管袖狀切除。其他操作與常規(guī)肺葉切除相同。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況38例肺葉切除患者中合并右上支氣管袖式切除術(shù)2例，左上支氣管袖式切除術(shù)2例。均應(yīng)用肺動(dòng)脈阻斷和(或)成形技術(shù)，其中12例同時(shí)行肺動(dòng)脈直接修補(bǔ)成形術(shù)，4例行肺動(dòng)脈袖狀切除，血管切除長(zhǎng)度最長(zhǎng)2.5 cm。全部患者肺血管阻斷時(shí)間6～28 min，平均(11.4±7.1)min，術(shù)中失血量為110～390 ml，平均(168±55)ml。住院時(shí)間9～25 d，平均(14.7±4.5)d。有3例患者因消耗性疾病術(shù)中分別輸血400 ml、400 ml和800 ml。

2.2 患者并發(fā)癥發(fā)生情況本組無(wú)死亡病例，無(wú)大出血、支氣管胸膜瘺、肺動(dòng)脈狹窄和出血及肺動(dòng)脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。6例患者術(shù)后發(fā)生肺部感染，3例心律失常，2例胸腔積液，全部經(jīng)保守治療治愈。

3 討論

對(duì)于侵及肺動(dòng)脈的非小細(xì)胞肺癌，常規(guī)的手術(shù)方式是一側(cè)的全肺切除，其切除范圍廣，病灶切除徹底[3-5]。但全肺切除的患者器官功能損失較多，血流動(dòng)力學(xué)改變大，因此，與肺葉切除術(shù)相比，全肺切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及死亡率均比較高。劉鴻程等[6]報(bào)道，肺癌全肺切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)86.5%，其中嚴(yán)重的心肺并發(fā)癥發(fā)生率為21%。目前肺葉切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于肺癌、肺結(jié)核瘤、肺膿腫及局限性支氣管擴(kuò)張癥等肺部疾病的治療中，是肺部疾病外科治療的基本術(shù)式。由于肺門結(jié)構(gòu)中肺動(dòng)脈與支氣管伴行，尤其是左上葉支氣管與左肺動(dòng)脈干及葉間動(dòng)脈干關(guān)系更為密切，鄰近肺門的病變及其周圍淋巴結(jié)與肺動(dòng)脈往往關(guān)系致密，如何安全有效地處理受腫瘤侵犯或致密粘連的肺動(dòng)脈，是這部分肺葉切除的重點(diǎn)和難點(diǎn)[7]。不理性、盲目的分離很容易發(fā)生致命性的大出血，情況嚴(yán)重時(shí)引起患者死亡，或者被迫改為全肺切除術(shù)。因此，術(shù)中應(yīng)盡可能避免肺血管損傷，以減少手術(shù)出血，患者輸血量少，也能減少或避免輸血帶來(lái)的并發(fā)癥。本組病例在術(shù)中探查時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈游離困難，破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，即采用肺血管阻斷和(或)成形術(shù)，對(duì)可能發(fā)生的肺動(dòng)脈出血進(jìn)行了良好的預(yù)處理，減少了意外出血量，對(duì)受侵的肺動(dòng)脈也可以從容處理，避免了不必要的全肺切除。本組患者術(shù)中失血量為110～390 ml，平均(168±55)ml，有3例患者因消耗性疾病術(shù)中輸血400 ml、400 ml和800 ml，術(shù)中失血少，輸血率低，良好的避免了血管損傷。

肺切除的關(guān)鍵是肺血管的解剖，血管阻斷和成形技術(shù)的應(yīng)用有效地解決了血管分離困難的難題[8-9]。我們?cè)谑中g(shù)探查過(guò)程中如出現(xiàn)下列情況，應(yīng)盡量切斷可安全處理的肺門結(jié)構(gòu)，包括肺動(dòng)脈分支、肺裂及葉靜脈后，選擇肺動(dòng)脈阻斷成形術(shù)：(1)肺癌或其他良性腫塊包繞肺動(dòng)脈分支，無(wú)法分離或分離風(fēng)險(xiǎn)高，而肺動(dòng)脈干未受侵；(2)病變局限性侵犯肺動(dòng)脈主干，“局限性”是指受侵肺動(dòng)脈干的長(zhǎng)度有限且其上、下部位的肺動(dòng)脈干是可以分離的[10]；(3)肺門淋巴結(jié)腫大、鈣化、融合成團(tuán)，“卡”在支氣管和肺動(dòng)脈分支之間，游離肺動(dòng)脈分支后壁困難。一般是游離受累部位近、遠(yuǎn)端正常的肺動(dòng)脈主干，阻斷后切除受累分支并縫合缺口。血管阻斷時(shí)還要視不同情況進(jìn)行，比如受累肺血管若靠近心包返折處，應(yīng)在膈神經(jīng)后方將心包切開(kāi)，阻斷近端左或右肺動(dòng)脈主干。一般臨床應(yīng)用的肺動(dòng)脈成形術(shù)類型主要有：(1)肺動(dòng)脈側(cè)壁切除直接縫合；(2)側(cè)壁切除后心包補(bǔ)片成形；(3)自制心包管道或自體血管間置；(4)肺動(dòng)脈袖狀切除。無(wú)論采用何種成形術(shù)，應(yīng)以吻合后血管不扭曲、吻合口無(wú)張力、血流通暢、病變切除徹底為原則。本組采用若病變侵及粘連肺動(dòng)脈壁小于1/3周徑行肺動(dòng)脈側(cè)壁切除，若大于1/3周徑者行肺動(dòng)脈袖狀切除[11]。袖狀切除肺動(dòng)脈長(zhǎng)度應(yīng)小于3 cm。本組均應(yīng)用肺動(dòng)脈阻斷和(或)成形技術(shù)，其中12例同時(shí)行肺動(dòng)脈直接修補(bǔ)成形術(shù)，4例行肺動(dòng)脈袖狀切除。無(wú)死亡病例，無(wú)大出血、支氣管胸膜瘺、肺動(dòng)脈狹窄和出血及肺動(dòng)脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。6例患者術(shù)后發(fā)生肺部感染，3例心律失常，2例胸腔積液，全部經(jīng)保守治療治愈。提示應(yīng)用肺血管阻斷和成形技術(shù)，在保證手術(shù)順利進(jìn)行的同時(shí)，也減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

由于血管阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)造成肺小血管內(nèi)皮細(xì)胞受損引發(fā)間質(zhì)水腫，可能導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥，因此，血管阻斷的時(shí)間最好控制在30 min以內(nèi)。本組患者全部患者肺血管阻斷時(shí)間6～28 min，平均(11.4±7.1)min，均在30 min之內(nèi)，良好的避免了術(shù)后低氧血癥的發(fā)生。

總之，肺葉切除術(shù)中合理應(yīng)用肺血管阻斷和成形技術(shù)，出血量少，并發(fā)癥少，安全性好，對(duì)肺葉切除術(shù)的成功起至關(guān)重要的作用。

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Application of pulmonary vessel occlusion and angioplasty in lobectomy.

XU Chuan,MEI Hong,HAN Lian-kui,LI Zhen-yu,LIU Bo,LIU Di.Department of Thoracic Surgery,Guizhou Provincial People's Hospital,Guiyang 550002, Guizhou,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effect of pulmonary vessel occlusion and angioplasty in lobectomy.MethodsThe clinical data of 38 patients undergoing lobectomy with pulmonary vessel occlusion and angioplasty from Jan.2007 to Dec.2012 in our hospital were retrospectively analyzed.The application of pulmonary vessel occlusion and angioplasty was investigated.ResultsAmong the 38 patients,2 were combined with upper right bronchus sleeve resection,and 2 was combined with left bronchial sleeve resection.All patients underwent pulmonary vessel occlusion and angioplasty,of which 12 were treated with simultaneously direct repair of pulmonary angioplasty,4 with anastomosis angioplasty.No deaths were found,with no complications as haemorrhage,bronchopleural fistula,pulmonary stenosis,pulmonary artery thrombosis,and bleeding.Eight patients were found with postoperative chest infection or pleural effusion,and 3 were found with arrhythmia,which were all cured by conservative treatment.The pulmonary vascular occlusion time was 6～28 min,with a mean of(11.4±7.1)min.The intraoperative blood loss was 110～390 ml, with an average of(168±55)ml.ConclusionApplication of pulmonary vessel occlusion and angioplasty in lobectomy results in less blood loss,fewer complications,good safety,which plays a vital role for the success of lobectomy.

Pulmonary vessel occlusion;Angioplasty;Lobectomy;Complications

R655

A

1003—6350（2014）07—1031—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.07.0399

2013-09-12)

許川。E-mail：398969769@qq.com