綜合護理干預預防四肢骨折合并嚴重軟組織損傷患者下肢深靜脈血栓形成的臨床觀察

姜 雪 趙煥云 李春霞

(河北省承德縣中醫院感染科，河北 承德 067400)

綜合護理干預預防四肢骨折合并嚴重軟組織損傷患者下肢深靜脈血栓形成的臨床觀察

姜 雪 趙煥云1李春霞2

(河北省承德縣中醫院感染科，河北 承德 067400)

骨折；軟組織損傷；下肢；靜脈血栓形成；護理

下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是指血液在下肢深靜脈內不正常的凝結，其形成的三要素是血液流動速度、血液流動狀態和血管內皮的光滑程度。其發病率在我國有逐年上升的趨勢。2008-06—2010-03，我們對四肢骨折合并嚴重軟組織損傷75例術后患者進行早期護理干預，并與常規護理75例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部150例為我院外二科住院患者，按照隨機數字表法分為干預組和對照組。對照組75例，男35例，女40例；年齡18～58歲，平均(37.27±9.68)歲；創傷面積4 cm×6 cm～25 cm×38 cm；致傷原因：交通意外傷39例，重物砸傷23例，高處墜落傷12例，機械絞傷1例。干預組75例，男37例，女38例；年齡18～59歲，平均(37.56±9.93)歲；創傷面積4 cm×5 cm～26 cm×40 cm；致傷原因：交通意外傷41例，重物砸傷23例，高處墜落傷9例，機械絞傷2例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及排除標準 多見于產后、盆腔術后、外傷、晚期癌癥、昏迷或長期臥床的患者。起病較急，患肢腫脹發硬、疼痛，活動后加重，常伴有發熱、脈搏快。血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠側肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動脈搏動減弱或消失，或出現靜脈性壞疽。血栓伸延至下腔靜脈時，則雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發生在小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhof征陽性。放射性纖維蛋白原試驗、多普勒超聲及靜脈血流圖檢查，有助于診斷，靜脈造影可確定診斷[1]。排除嚴重肝、腎功能不全、凝血功能障礙、血栓性疾病病史及腫瘤等患者。

1.3 護理方法 2組患者術后均給予常規護理措施，如抬高患肢、觀察生命體征，做好記錄等；干預組患者在此基礎上給予綜合干預性護理措施。

1.3.1 術前指導 術前對患者進行心理指導和健康教育對預防術后DVT具有重要意義。多數患者對術后并發癥情況并不了解，對DVT的危害性認識不足。術前應向患者講解骨科術后可能造成DVT，讓其提高警惕，注重術后的康復治療和醫療配合，提高治療依從性，以盡量避免DVT的風險。對于高危患者應重點給予健康指導，包括高齡、糖尿病、體質量超標、10年以上吸煙史、下肢靜脈曲張等患者[2]。讓患者能夠對DVT有一個清晰的認識，通過術前準備和術后治療積極預防DVT。術前給予患者清淡飲食，避免高糖、高膽固醇食物，保持大便通暢，盡量戒煙酒。

1.3.2 術中護理 在術中即開始早期的護理干預措施，輔助患者采取適當的臥姿，采用按摩手法為患者按摩大腿及膝蓋部位，以促進局部血液循環。手術過程中在四肢或盆腔臨近靜脈周圍的操作應輕巧、精細，避免靜脈內膜損傷。手術結束后讓患者患肢抬高，避免在腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。立即施予階梯壓差性彈力襪，適時調整彈力綁帶的松緊度，既能保證合適的壓力，又能保證局部的血液流通。穿有階梯壓差的彈力襪，對DVT具有一定預防效果，其原理目前尚不清楚，可能與其加速下肢靜脈回流有關[3]。

1.3.3 藥物預防 ①小劑量肝素。肝素具有明顯的抗凝作用，在體內及體外均能防止血栓形成，但肝素有引起出血的不良反應，術前或術后用肝素，可能造成創面滲血，術中失血增多。鑒于此，目前主張小劑量法，減少出血危險。具體方法是術前2 h，肝素3 000 U皮下注射；術后每隔8～12 h，肝素3 000 U皮下注射。②低分子量肝素鈣。肝素鈣是一種混合物，其分子量組成從4 000～20 000，平均為15 000。而低分子量肝素鈣是從肝素中提取出來的，分子量組成為4 000～6 000，出血傾向較肝素小，而半衰期較肝素長，皮下注射后生物利用度較肝素高。目前低分子量肝素在國外已廣泛用于臨床，并代替肝素成為預防血栓形成的首選藥物。每日僅需皮下注射1～2次，每次5 000 U。③口服抗凝藥。主要為香豆素類藥，最常用的藥物為華法林。為預防手術后DVT，可在術前及術后用藥。

1.3.4 飲食干預 術后給予患者飲食干預，原則是“四低一高”，即低熱量、低脂肪、低膽固醇、低糖、高纖維膳食。①限制總熱量，總熱量應限制在6 699～8 374 kJ/d為宜[4]。尤其對肥胖患者限制總熱量是減肥的重要措施。②低脂、低膽固醇膳食。術后早期適當限制葷食攝入，控制血脂在適當水平，是預防術后DVT的有效措施。飲食中少吃富含膽固醇的食物，脂肪占總熱量20%為宜，并且以含多鏈不飽和脂肪酸的植物油為主，動物脂肪不超過總脂量的1/3。③高纖維膳食。膳食纖維可與膽汁酸結合，增加糞便中膽鹽的排泄，有減少血栓形成的作用。膳食纖維含量豐富的食物主要是粗雜糧、米糠、麥麩、干豆類、海帶、蔬菜、水果等，每日攝入纖維量35～45 g為宜。

1.3.5 術后功能鍛煉 術后短期內即開始下肢功能鍛煉，首先向患者說明術后進行主動和被動活動的重要意義，調動其積極性。盡早開始鍛煉股四頭肌，主要是肌肉靜力等長舒縮活動，在肢體抬高的基礎上增加肌肉收縮鍛煉。同時指導患者避免做不利于手術后移植骨瓣愈合活動，如患肢內收、外旋等，并加以控制。常用的功能鍛煉方法如下：①坐姿鍛煉法。坐在椅子上，挺直腰背，雙腳前掌放于椅前地上高約15 cm的書本上。吸氣，抬雙腳腳跟，盡量向上抬高。慢慢呼氣，腳下壓，直到小腿有被伸展的感覺。之后再抬起腳跟，如此往反，15次為1組，做2組。②站姿鍛煉法。直立，小腿收緊，做踮腳運動。15次為1組，做2組。③仰臥鍛煉法。患者取仰臥位，雙腳向前勾，感覺小腿肌肉繃緊，停頓，直至肌肉顫抖發痠；雙腳足背下壓，停頓。15次為1組，做2組。以上這些動作促進下肢血液循環，預防DVT形成，每日做3～5次，保持小腿有輕微痠痛感最佳。

1.4 觀察指標 術后1個月檢查2組患者下肢皮膚色澤、疼痛感及腫脹程度，符合臨床癥狀及體征：患肢腫脹發熱、疼痛，沿靜脈走向可有壓痛，淺靜脈擴張并可見到明顯靜脈側支循環。應用二維超聲顯像可見大靜脈內的血栓形成。

1.5 統計學方法 應用SPSS 15.0統計學軟件進行統計學分析，計數資料率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

干預組75例，下肢腫痛1例，超聲檢查陽性1例，發生率為1.33%；對照組75例，下肢腫痛8例，腓腸肌壓痛6例，超聲檢查陽性9例，發生率為12.0%。2組術后DVT發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)，干預組低于對照組。

3 討 論

交通事故、工程及機械傷害等高能量創傷通常可導致四肢發生開放性骨折并且易合并嚴重軟組織損傷。此類損傷通常創面的污染較為嚴重，常規的處理方式多為外固定骨折，對創面實施清創后暴露創面，給予換藥治療。這種處理方法因創面暴露時間較長，創面與創腔的引流不暢，容易引發創面感染以及骨髓炎，同時軟組織損傷的修復時間也可相應延遲，由于骨折端的血運較差，可導致骨不連及骨愈合延遲等并發癥的發生[5]，易導致DVT形成。由于瓣膜功能受損或血管腔阻塞而導致DVT后綜合征。四肢骨折合并嚴重軟組織損傷患者尤其是下肢手術后很容易造成DVT的發生，手術的體位以及手術麻醉時均易導致靜脈淤滯。靜脈造影研究顯示，仰臥位手術中靜脈回流明顯下降[6]。為使術野暴露充分，過度的牽掛、外展和擠壓往往也會影響靜脈流量。麻醉主要使周圍靜脈擴張，從而致血液在靜脈中淤滯。另外，由于術中解剖部位變化和麻醉引起靜脈過分擴張，使股靜脈受壓變形。這些機械因素的作用最終均可導致靜脈內膜損傷，并在此基礎上繼發形成凝血塊。血栓形成后，向近側擴展和向遠側繁衍繼發血栓，逐漸與血管壁粘連，激發靜脈壁和靜脈周圍炎癥反應，然后停止擴展、繁衍，并發生纖維形成性機化[7]。新生的肉芽組織由血管壁向血栓內生長，將纖維蛋白和組織碎片等血栓成分逐漸溶解、吸收，最終被機化的結締組織取而代之。

通過早期對患者及家屬的健康教育和心理指導，可以讓其充分了解骨科手術術后發生DVT的危險性，同時認識到DVT的預后及對康復的影響，讓患者及家屬能夠提高對DVT發生的警惕性，從而積極配合醫護人員進行圍術期的護理干預措施，對改善患者預后起到積極影響。患者入院制訂手術計劃后，護理人員就應該對其進行DVT相關危險因素評估，對高危人群應做好記錄和應對工作，綜合護理干預可預防血栓在下肢損傷血管內膜停滯，促進血栓分解及軟化，有助于預防DVT的發生[8]。對患者盡早實施干預性護理不但促進護患感情，提高患者治療依從性，而且還能夠提高術后康復效果、降低術后并發癥的發生率，從而改善患者預后，值得推廣應用。

[1] 中華醫學會骨科學分會.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南[J].中華關節外科雜志：電子版，2009，3(3)：70-72.

[2] Kim SK，Lee DY，Kim CY，et al.A newly developed oral heparin derivative for deep vein thrombosis：non-human primate study[J].J Control Release，2007，123(2)：156-163.

[3] Lieberman DV，Lieberman D.Proximal deep vein thrombosis after hip fracture surgery in elderly patients despite thromboprophylaxis[J].Am J Phys Med Rehabil，2002，81(10)：745-750.

[4] 黃玉萍.脊椎骨折并發下肢深靜脈血栓形成的預防及護理[J].齊魯護理雜志：中旬刊，2012，15(2)：95-96.

[5] 羅宏杰，林國發，吳厚敏.負壓封閉引流術治療脛腓骨開放性骨折合并嚴重軟組織損傷[J].華夏醫學，2011，24(3)：322-324.

[6] 李燕寧.下肢深靜脈血栓形成導管溶栓治療的圍手術期護理[J].護理實踐與研究，2012，9(2)：43-45.

[7] Karpiouk AB，Aglyamov SR，Mallidi S，et al.Combined ultrasound and photoacoustic imaging to detect and stage deep vein thrombosis：phantom and ex vivo studies[J].J Biomed Opt，2008，13(5)：054-061.

[8] 婁麗娟.神經外科術后患者下肢深靜脈血栓形成的護理[J].中國社區醫師：醫學專業，2012，14(8)：318-319.

(本文編輯：李珊珊)

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姜雪(1973—)，女，主管護師，學士。從事臨床護理工作。

R641.05；R658.1；R683.05；R323.72；R543.6

A

1002-2619(2014)01-0119-02

2013-01-05)

1 河北省承德縣中醫院外科，河北 承德 067400

2 河北省承德縣中醫院內一科，河北 承德 067400