中醫調盆整脊法治療腰椎間盤突出癥376例

任 鴻

(河北省唐山市第十醫院骨三科，河北 唐山 063001)

中醫調盆整脊法治療腰椎間盤突出癥376例

任 鴻

(河北省唐山市第十醫院骨三科，河北 唐山 063001)

椎間盤移位；腰椎；推拿，脊柱

腰椎間盤突出癥是傷科常見病，多數臨床醫生在該病的診療中重視突出間盤混合物對神經根的壓迫，認為局部突出物是引發臨床癥狀的病因，而忽視間盤突出前后脊柱力的失衡對臨床癥狀的影響。2008-01—2011-10，我們以中醫整體觀認知脊柱并運用調盆整脊手法治療腰椎間盤突出癥376例，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》腰椎間盤突出癥[1]診斷。①有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發病前有慢性腰痛史。②腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時疼痛加重。③脊柱側彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限。④下肢受累神經支配區有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現肌肉萎縮。直腿抬高試驗或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱。⑤X線攝片檢查：脊柱側彎，腰椎生理前凸消失，病變椎間隙可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

1.1.2 排除標準 腰椎間盤脫出、腰椎滑脫、骨橋形成或合并心腦血管疾病不適宜手法者不在統計及討論之列；除外嚴重骨質疏松、腫瘤、結核、精神病、妊娠期、年齡>70歲的患者及不愿手法治療者。

1.2 一般資料 全部376例均為我院骨三科門診患者，男243例，女133例；年齡18～66歲，平均36.5歲；病程1 d～15年；僅腰痛28例，左下肢麻痛為主者169例，右下肢麻痛為主者138例，累及雙下肢者41例；CT示腰椎(L)3～4椎間盤突出11例，L4～5椎間盤突出146例，L5～骶椎(S)1椎間盤突出158例，L4～5、L5～S1混合突出61例；中央型突出55例，偏左側型突出186例，偏右側突出135例；合并椎管狹窄53例。

1.3 治療方法

1.3.1 中醫調盆整脊法 所有患者經檢查確診后均采用中醫調盆整脊法進行門診康復治療，中醫調盆整脊法流程：確診(含腰椎、骨盆X片、腰椎CT或核磁)必要時加拍頸椎開口位及側位X片→臨床查體確定脊柱失穩椎體及骨盆旋轉方向，確定正骨的力點及方向并記錄→準備手法→調盆(含骶髂關節及腰骶關節)→正脊(以下位椎體為準，矯正旋轉的患椎)→選擇性肌肉等長收縮訓練→患者自主功能鍛煉。一般每次手法需要10～15 min，手法后臥床休息10～30 min，佩帶腰圍離院，回家臥硬板床休息，每日按要求進行自主腰背肌、腹肌功能鍛煉。

1.3.2 操作手法 ①確定脊柱失穩椎體及骨盆旋轉方向：患者俯平臥于正脊床上，術者立于患者床頭采用三指觸診法[2]順脊柱觸診，找到陽性反應點(椎旁觸及的結節、條索、小關節偏歪等)并定位患椎及旋轉的髂骨或骶骨，記錄患椎、髂骨及骶骨的偏移方向，確定正骨手法的力點、方向及順序。由于椎骨為不規則骨，椎體的后關節與椎間盤關節也不在一個平面，所以椎體的位移均是不在一個平面的角運動，所以判斷椎體的位移應結合棘突的偏移及橫突的旋轉方向來推定，力點為橫突與椎板結合部并與橫突旋轉方向相反；髂骨的旋轉以腰三角為準，觸診點為髂后上棘，力點為髂后上棘或坐骨結節；骶骨的傾斜以X線攝片的腰骶角及骶骨縱軸來定，力點為S1結節或S3結節。②松解手法采用按、揉、推、拿等手法放松腰背、臀部及下肢肌肉3～5 min。③調盆手法：包括髂骨及骶骨的矯正，一般旋轉方向分為髂骨向前向上或向后向下，骶骨向下或向上并可合并左右的旋轉。髂骨向后向下旋轉者使患者側臥位患髖在上，醫者立于床側，一手固定患者肩部，一手以掌根固定患髖的髂后上棘部并向前向上發力即可矯正；髂骨向前向上旋轉者使患者側臥位患髖在上，醫者立于床側，一手固定患者肩部，一手以掌根固定患髖的坐骨結節部并向前發力即可矯正。骶骨的調整，患者取俯臥位，向下傾斜者術者向下緩慢按壓骶骨上端，向上傾斜者術者向下緩慢按壓骶骨下端即可分別矯正；若合并左右旋轉則向下按壓時并向旋轉對側推按骶骨即可矯正。骨盆調整成功以腰三角恢復，患者下肢后伸功能明顯改善為檢驗標準。④正脊手法：找到偏歪的患椎，術者以拇指或掌根固定偏歪的患椎，使患者側臥患側在上，健側下肢伸直，將患者患側屈膝屈髖臀部固定使力線傳至調整的患椎部，囑患者頭后伸當感覺力線傳導于患椎手下時，推按患椎橫突與椎板結合部即可感到患椎的移動，正脊手法完成，必要時可以雙側正脊。對于部分直腿抬高改善不理想，合并頸椎偏歪明顯，觸診局部疼痛明顯，加拍頸椎X線攝片除外手法禁忌后給予定點復位，一般復位后可查到患肢直腿抬高角度明顯改善。⑤選擇性肌肉力量訓練及自主腰背腹肌功能鍛煉：一般包括腰椎前后維肌肉(腹直肌、髂腰肌及骶脊肌)及大腿前后肌肉(股四頭肌、腘繩肌及臀大肌)及對骶骨傾斜影響較大的梨狀肌松解訓練。具體操作應根據腰椎曲度判斷脊柱力的失衡方向并選擇力量較弱者，囑患者進行該肌肉的定點定向等長收縮-對抗訓練30 s并重復3次，以提高肌肉力量，增加腰椎關節的活動度。并囑患者進行腰背肌或腹肌的功能鍛煉以加強脊柱的穩定，恢復腰骶關節的位置及力線，重建脊柱力學平衡。

1.3.3 療程 連續治療6次為1個療程，2個療程后統計療效。

1.4 療效標準 治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70 °以上，能恢復原工作；好轉：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善；未愈：癥狀、體征無改善[1]。

2 結 果

本組376例，治愈163例，好轉201例，未愈12例；總有效率96.81%。

3 討 論

腰椎間盤突出癥是引發臨床腰腿痛最常見的病因之一，由于腰椎間關節包括椎間盤及關節突關節，一旦椎間盤突出，椎間隙變窄，勢必影響后關節，造成小關節的角狀交鎖，出現椎板的傾斜位移，腰椎曲度的變直、側彎，腰椎縱軸力線的位移[3]，造成椎管及神經根管變窄，影響椎管及神經根管的循環，產生炎癥反應，引發腰腿痛麻等臨床癥狀。如果不予及時糾正將繼發關節突增生、黃韌帶松弛肥厚、鈣化、退行性椎管狹窄[4]。椎間盤突出后由于神經炎癥絕大多數患者還會出現保護性的前屈側彎，使椎板間黃韌帶緊張，相對增加椎管的容積和后側椎間隙，相應使后縱韌帶緊張，促進部分椎間盤組織還納，腰椎前屈側彎也使骨盆兩側發生不對稱的旋轉以松弛緊張的坐骨神經，以減輕臨床癥狀，同時腰椎前屈，腰大肌變短攣縮，腰椎曲度減小或變直，骶骨后傾腰骶角變小，而骨盆的旋轉傾斜必將影響脊柱作為人體中樞骨的整體平衡。因此，椎間盤突出導致的脊柱力學失衡不能僅局限于突出的階段而是整個脊柱。我們臨床發現部分腰扭傷的患者對頸部的陽性反應點進行臨床整復可有效緩解腰部癥狀，也佐證脊柱力學失衡上下的關聯性[5]。另外，不良姿勢、外傷等原因導致骨盆的轉位也是腰椎間盤突出癥的重要原因，骨盆旋轉后在強大髂腰韌帶、腰骶韌帶的不對稱牽拉下勢必引發下腰椎的旋轉繼而引發椎間盤突出的相應臨床癥狀。因此，對腰椎間盤突出癥手法的治療應全面考慮椎板的移位、骨盆的旋轉、骶骨的傾斜、周圍相關肌肉肌攣縮及重建脊柱力學平衡的問題。

由于骨盆是脊柱基石，為保證脊柱的穩定性，提高治療的療效，應整體看待脊柱，并按從下至上的順序：骨盆、骶骨、椎骨，實行定點、定位、定方向整脊矯正，消除脊柱的異常應力，并充分利用患者拮抗肌以降低手法力度，提高手法的安全性，保障手法的精準性。中醫調盆整脊法以中醫整體觀看待脊柱并抓住拮抗肌力的失衡是導致脊柱力學失穩這一實質問題，筋骨并重，利用手法使旋轉的骨盆及位移的椎板復位，解決神經根卡壓及粘連問題，為神經松綁，并遵循平行四邊形法則[3]對脊柱兩側的肌肉應力點進行手法松解以消除脊柱異常內應力，同時選擇性利用肌肉等長、等張收縮解決髂腰肌、骶脊肌、梨狀肌、股四頭肌、腘繩肌等肌肉的痙攣及力學失衡問題，充分發揮了患者的能動性，利用拮抗肌進行等長收縮和交叉抑制，有效地降低過高的肌肉張力，延長肌肉中短縮的筋膜，增加關節周圍組織的延展性，增加活動受限關節的活動范圍，促進局部炎癥的吸收[6]，并有利于脊柱平衡再建立。該手法充分考慮腰椎間盤突出后脊柱力學特點，利用肌肉生理特性以減輕手法的力度，提高手法的目的性、時效性，針對性強，手法輕松，療效確切，再配合個性化的功能鍛煉達到“骨正筋柔”，有效治療及預防腰椎間盤突出癥，減少復發率，值得臨床借鑒。

[1] 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1994：201-202.

[2] 王遵來.特色脊診整脊[M].天津：天津科學技術出版社，2007：123.

[3] 韋以宗.中國整脊學[M].北京：人民衛生出版社，2006：127-413.

[4] 胡有谷.腰椎間盤突出癥[M].3版.北京：人民衛生出版社，2004：196-197.

[5] 任鴻，翁智勇，劉大志，等.頸椎陽性點整復治療腰椎間小關節紊亂癥12例[J].河北中醫，2010，32(3)：400-401.

[6] Thomas Hendrickson.骨科疾病的矯形按摩[M].葉偉勝，萬瑜，譯.天津：天津科技翻譯出版公司，2004：52-58.

(本文編輯：徐偉超)

·信息·

河北省即將開展無償獻血相關人用血費出院即報試點工作

近日，河北省衛生廳印發通知，定于12月1日起，在河北醫大四院、石家莊市第一醫院、欒城縣醫院首批3家醫院開展無償獻血相關人用血后血費出院即報試點工作。試點工作開始后，我省無償獻血者本人及其配偶、父母、子女，在試點醫院臨床用血，經過醫院對用血者提供的相關血費報銷材料進行初審和信息上傳，省血液中心或各市中心血站對獻血者信息進行復核和反饋等程序，即可在出院時報銷血費。今后，省衛生廳將根據試點經驗，適時擴大試點范圍，讓更多患者享受到無償獻血惠民便民政策。

任鴻(1972—)，男，副主任醫師，學士。研究方向：脊柱相關疾患及骨關節病的康復。

R681.533.105

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1002-2619(2014)01-0033-02

2013-01-08)