于志強教授運用逍遙散加減臨床經驗

劉長玉 周 祺 杜武勛 馮利民

(天津中醫藥大學第二附屬醫院心內一科，天津 300150)

名老中醫經驗

于志強教授運用逍遙散加減臨床經驗

劉長玉 周 祺 杜武勛 馮利民

(天津中醫藥大學第二附屬醫院心內一科，天津 300150)

逍遙散；名醫經驗；中醫療法；于志強

于志強教授系天津中醫藥大學第二附屬醫院主任醫師，第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，碩士研究生導師。業醫30余年，研讀經典，勤于臨床，善取各家之長，尤擅長中醫藥內科心血管疾病的診療。臨床運用逍遙散加減治療內傷雜病及婦科疾病常可獲良效。現將于教授運用逍遙散的臨床驗案列舉如下。

1 胃脘痛

張某，女，56歲。2011-02-06初診。胃脘脹痛2周。患者2周前因情緒激動后出現胃脘脹痛，晝輕夜重。伴兩脅作痛，善太息，惡心，納呆，倦怠乏力，舌質黯紅有瘀斑，苔薄白，脈弦細。中醫診斷：胃脘痛。證屬肝郁脾虛，肝氣犯胃，瘀血內停。治宜疏肝解郁，健脾和胃，活血止痛。予逍遙散加減。藥物組成：柴胡10 g，當歸15 g，白芍藥15 g，薄荷(后下)3 g，茯苓10 g，白術10 g，炙甘草10 g，煨生姜3片，五靈脂10 g，草果12 g，延胡索10 g，丹參30 g，檀香10 g，砂仁6 g。7劑，日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。2011-02-12二診，胃脘、兩脅脹痛減輕，納食漸增，飯后時有胃脹，大便時溏，舌黯紅有瘀斑，苔薄白，脈弦細。一診方加雞內金10 g，白術增至15 g，繼服7劑。2011-02-19三診，訴諸痛減輕，腹脹好轉，大便正常而停藥。

按：胃脘痛是脾胃病的常見證候。胃為五臟六腑之大源，主受納腐熟水谷，其氣以和降為順。素體脾虛，勞倦過度，內傷飲食，情志失調皆可損傷胃腑，使胃氣失和，氣機郁滯而胃脘作痛。于教授認為，本病系因患者平素情緒不暢，易于急躁，導致肝氣郁結。而肝主疏泄，脾主運化，脾的運化有賴于肝疏泄功能的正常，肝郁可致脾虛，日久氣滯血瘀，肝胃失和。故以逍遙散加減組方，以疏肝解郁養脾；且患者病久，氣滯血瘀，故加延胡索行氣活血止痛；五靈脂通利血脈，行血止痛；草果理氣散寒；丹參飲(丹參、檀香、砂仁)活血通絡止痛。諸藥合用，共奏疏肝和胃、理氣活血止痛之功，故痛可止。

2 吞 酸

張某，男，62歲。2011-01-10初診。吞酸5 d。患者平素性情急躁，5 d前出現吞酸、燒心，灼熱，嘈雜，甚則嘔吐酸水，口干，口苦，納呆，大便干結，舌質紅，苔薄黃，脈弦數。中醫診斷：吞酸。證屬肝郁化火犯胃。治宜清肝瀉火，和胃降逆。方用逍遙散合左金丸加減。藥物組成：柴胡10 g，當歸15 g，白芍藥15 g，薄荷(后下)3 g，茯苓10 g，白術10 g，炙甘草10 g，黃連12 g，吳茱萸2 g，海螵蛸12 g，瓦楞子15 g，牡丹皮10 g，梔子10 g。7劑，日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。2011-01-16二診，訴服上方后吞酸、燒心等諸癥減輕，大便調，偶有進食不慎諸癥反復，舌質黯紅有瘀斑，脈弦細，苔薄白。一診方去梔子繼服6劑。2011-01-22三診，訴無吞酸，大便正常。囑患者飲食宜規律，進食易消化食物，近期忌食辛辣。

按：酸水由胃中上逆泛吐而出的病癥稱為吞酸，常與胃痛兼并或單獨出現。多因肝火內郁，胃氣不和而發，或脾胃虛寒，不能運化所致。本例患者性情急躁，易肝氣郁結，肝郁日久化火，肝火內郁，胃氣不和，終致吞酸。于教授治以逍遙散加味合左金丸加減。方中逍遙散合用左金丸(黃連、吳茱萸)疏肝瀉火，和胃止痛；并予瓦楞子、海螵蛸制酸斂陰；牡丹皮、梔子清熱瀉火。諸藥合用，清肝瀉火，和胃降逆，相得益彰，故吞酸停。

3 臟 躁

高某，女，48歲。2010-12-12初診。多汗、心煩不得眠2個月。患者平素性情急躁，本次發病證見多汗，心煩不得眠，善太息，舌紅少苔，脈弦細。中醫診斷：臟躁。證屬肝郁血虛，陰虛內熱。治宜疏肝理氣，養血和營安神。方用逍遙散合甘麥大棗湯加減。藥物組成：柴胡10 g，當歸15 g，白芍藥15 g，茯神15 g，薄荷(后下)3 g，炒酸棗仁50 g，知母12 g，首烏藤30 g，制龜版(先煎)15 g，龍骨(先煎)30 g，浮小麥30 g，炙甘草10 g，大棗7枚。14劑，日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。2010-12-26二診，訴服用上方后汗出、心煩、失眠減輕，舌質紅，苔薄黃，脈弦細。一診方去制龜版，繼服14劑。2010-12-10三診，諸癥減輕，上方按比例配成丸藥，繼續服用。隨訪2個月未見復發。

按：于教授認為，該女子已近七七之年，肝失所養，精血不足，五志火動，上擾心神，故癥狀百出。病機為肝郁血虛，肝郁日久化火，火盛傷陰，火擾心神。以逍遙散合甘麥大棗湯加減組方，因白術性燥故去而不用。甘麥大棗湯(炙甘草、小麥、大棗)養心安神，補脾和中；炒酸棗仁、首烏藤養血補肝，寧心安神；茯神寧心安神；知母滋陰清熱；龍骨鎮驚安神，除煩熱，治心悸、失眠；制龜版育陰潛陽，養血補心。諸藥合用，疏肝理氣，養血和營安神，故臟躁得除

4 心 悸

任某，男，74歲。2010-11-15初診。間斷心悸1個月。訴近1個月心悸時作，每于惱怒后加重，性情急躁，失眠多夢，偶伴胸悶、胸痛，時有汗出，口干口苦，納食尚可，大便秘結，舌質黯紅，苔薄黃少津，脈結代。中醫診斷：心悸。證屬肝火擾心。治宜疏肝解郁，養血清熱，寧心定悸。方用丹梔逍遙散加味。藥物組成：柴胡10 g，當歸15 g，白芍藥15 g，牡丹皮10 g，梔子15 g，茯神15 g，炙甘草10 g，薄荷(后下)3 g，生姜3片，甘松10 g，苦參15 g，紫石英(先煎)30 g，生龍齒(先煎)30 g，炒酸棗仁30 g。7劑，日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。2010-11-22二診，服用上方后心悸、口干、口苦諸癥減輕，仍見失眠多夢，大便2 d日一行，舌質黯紅，苔薄黃，脈弦。一診方去甘松，炒酸棗仁加至50 g，加首烏藤30 g、遠志10 g，繼續服用7劑。2010-11-29三診，諸癥減輕，心悸偶見，夜寐尚安，舌黯紅，苔薄黃，脈弦細。繼服上方7劑。2010-12-06四診，諸癥減輕，上方按比例配成丸藥，繼續服用。

按：于教授認為，該患者平素性情急躁，肝氣郁結，累及心子，心肝氣機不利，故而心悸；肝失疏泄，氣機郁結，不得條達，則情志抑郁；氣郁日久化火，擾動心神，故而失眠多夢。故以丹梔逍遙散加味，去性燥之白術疏肝理氣，清肝瀉火；炒酸棗仁、首烏藤養血補肝，寧心安神；茯神寧心安神；生龍齒、紫石英鎮驚安神，除煩熱，治心悸、失眠；甘松理氣止痛，醒脾健胃；苦參清熱燥濕。諸藥合用，使肝郁得疏，肝火得清，心悸、失眠自除。

體會逍遙散是宋代《太平惠民和劑局方》中的名方，由柴胡、當歸、白芍藥、炒白術、茯苓、炙甘草、薄荷(后下)、煨生姜組成。其立法要旨是為肝郁、脾虛、血虛之證，為疏肝解郁、健脾養血、調和肝脾常用方，可使肝之氣機升降復其常態，臟腑功能恢復常態。《知醫必辨》曰“《內經》治肝有三法，辛以散之，酸以斂之，甘以緩之，后人立方，合三法為一方，謂之逍遙散，用柴胡為君，以為辛散，用白芍以酸斂，用炙草以為甘緩。因肝氣必有肝火，又加丹皮、梔子，謂之加味逍遙散，再不應則束手無策矣”。

于教授認為，逍遙散立方寓“木郁達之，疏其氣血，令其條達而致和平”及“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之意，故能廣泛應用于臨床，并常獲良效。謂臨證應用逍遙散不可缺薄荷，去之則不稱逍遙散，因薄荷入肝經，少酌之可疏散透達肝經郁熱，且當歸、白芍藥為君藥，故二者量必大于他藥。總之，于教授認為逍遙散作為肝郁證代表方劑，主治肝郁脾弱血虛證，廣泛用于治療內傷雜病及婦科疾病，須謹守病機，加減組方，異病同治，亦多獲良效。

(本文編輯：曹志娟)

劉長玉(1963—)，女，主任醫師，學士。從事心內科臨床及科研工作。

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