1例原發性血小板增多癥并發下肢潰瘍患者的循證護理

柏素萍

原發性血小板增多癥(essential thrombocythaemia，ET)為造血干細胞克隆性疾病，以血小板增多、脾大、出血或血栓形成為主要臨床表現，近三分之二ET患者無明顯癥狀，初診漏診率高，若不及時治療，常出現出血和血栓栓塞等并發癥，造成重要臟器功能損傷，甚至危及生命［1］。2008年6月我院收治1例ET反復并發下肢潰瘍的患者，我科運用循證護理，查閱相關文獻，探討ET并發下肢潰瘍的原因、傷口護理方法、預防傷口復發的策略?，F報道如下。

1 病例介紹

患者，女，77歲，2007年1月被診斷為“原發性血小板增多癥”，開始服用羥基脲等藥物治療，血小板維持在600～1500×109個/L(正常范圍100～300×109個/L)。2008年1月患者左右外踝、足跟反復出現傷口，每次傷口均有疼痛，影響活動和睡眠。2008年6月患者來我院傷口門診初診，主因右外踝傷口，面積為3 cm×2 cm，外觀為100%黃色傷口，滲液量中等，無異味，傷口分泌物培養為溶血性葡萄球菌、陽性球菌。雙下肢B超提示動脈硬化，血小板為1200×109個/L而收住院。分析患者傷口護理難點:(1)血小板持續高于正常值，因而血流緩慢，導致下肢血栓形成。(2)下肢動脈供血不足。(3)傷口感染。(4)傷口疼痛。(5)長期服用羥基脲。2009年9月患者左外踝、左足后跟皮膚發黑并漸破潰，面積分別1.5 cm ×1.5 cm、4 cm ×3 cm，外觀均為100%黃色腐肉，滲液量中等，有異味，傷口分泌物培養為溶血性葡萄球菌。2010年10月患者右足后跟皮膚發黑并漸破潰，形成面積為4.5 cm×3.5 cm的傷口，外觀均為100%黃色腐肉，滲液量中等，有異味，腐肉去除后可見肌腱，傷口分泌物培養為銅綠假單胞菌，傷口反復產生細菌生物膜。分析本次傷口護理的難點增加以下幾點:(1)細菌生物膜形成，抗生素使用效果下降。(2)患者感劇烈疼痛。(3)病程長達1年，患者時有厭世情緒。

2 方法

2.1 分析病例，提出問題 本例為老年患者，心肺功能正常，原發性血小板增多癥診斷明確，長期遵醫囑服用羥基脲治療，血小板一直高于正常值。雙下肢B超提示動脈硬化，反復出現下肢潰瘍，傷口疼痛劇烈，影響活動和睡眠。由此提出以下問題:(1)患者傷口的易患因素及影響傷口愈合的因素有哪些。(2)患者的傷口如何護理。(3)如何減輕患者傷口的疼痛。(4)如何避免再次發生傷口。(5)如何改善患者的心理狀態。

2.2 查閱相關文獻，尋找循證支持 以“essential thrombocythaemia ，lower limbs，ulcers，infection，wound，treatment，care”為英文檢索詞，以“原發性血小板增多癥、下肢潰瘍、感染、傷口、治療、護理”為中文檢索詞，進行系統的文件檢索，尋找實證。信息來源包括期刊、教科書、文獻數據庫等。尋找國內外關于ET的文獻。檢索出文獻19篇，經過認真閱讀，篩選有價值的文獻共6篇，其中回顧性研究1篇，病例報道5篇，根據文獻介紹結合自身的護理知識、經驗，制定最佳的護理措施。

2.3 循證應用

2.3.1 評估易患因素及影響傷口愈合的因素 (1)ET主要臨床表現為反復血栓形成和出血［2］，下肢血流速度緩慢，易形成血栓栓塞導致皮膚潰瘍。(2)羥基脲可導致下肢潰瘍形成［3］，其發病率約9%。(3)下肢動脈硬化造成下肢供血不足，皮膚供血減少，壞死增多形成潰瘍。(4)局部慢性感染，細菌產生的毒素和酶類可引起細胞壞死及組織溶解，妨礙愈合［4］。(5)傷口持續疼痛影響情緒、睡眠及飲食。

2.3.2 傷口護理 原則:動態評估和分析傷口問題，選擇合適的局部處理方法及敷料，結合整體干預，動態評價效果，調整方法，直至愈合［5］。

2.3.2.1 傷口清洗 先用溫水徹底沖洗患側下肢，再用37℃生理鹽水清洗傷口周圍皮膚及傷口。

2.3.2.2 清除細菌生物膜 細菌生物膜是指附著于有生命或無生命物體表面，被細菌胞外大分子包裹的有組織的細菌群體及其分泌的多糖基質、纖維蛋白、脂蛋白等多糖蛋白復合物。一旦細菌生物膜形成，抗生素所需量顯著增加。常用的物理清除方法有機械清除、超聲波、電擊等［6］。本病例采取機械清除的方法清除細菌生物膜，包括生理鹽水棉球擦拭、血管鉗刮除等。

2.3.2.3 傷口分泌物培養 在無菌操作條件下用無菌棉拭子擦取患者傷口分泌物標本，裝入無菌管，立即送檢進行培養，根據結果遵醫囑選擇敏感的抗菌素靜脈滴注。

2.3.2.4 根據濕性愈合理念，選擇合適的敷料 初期傷口表面呈黑色，滲液少，使用水凝膠敷料以促進壞死組織的清除;感染癥狀明顯時，使用銀離子等抗感染敷料，外層敷料滲透超過2/3為更換指征。治療過程中，根據傷口評估結果對傷口進行清洗、干預，并對敷料進行動態調整，目的是控制局部感染，減輕組織水腫和傷口疼痛，促進愈合。

2.3.3 減輕患者疼痛

2.3.3.1 遵醫囑口服止痛片 患者一般換藥當日疼痛評分達6分以上，口服0.1 g止痛片后疼痛評分能降至3分以下。2.3.3.2 改善下肢血液循環 遵醫囑靜脈輸入疏血通，疏血通是由水蛭、地龍兩種動物中藥精制而成的中藥注射劑，具有抗凝、溶栓、抗血小板聚集，改善血液流變學等作用［7］。

2.3.3.3 中藥止痛 傷口上方5～15 cm的范圍內使用復方南星止痛膏，能夠顯著降低炎癥組織前列腺素E2含量，有一定的抗炎作用。在抗炎的基礎上，南星止痛膏還能使炎細胞釋放的致痛物質減少，從而降低或取消了對外周痛覺神經的刺激而發揮止痛效應［8］。每次貼24 h，隔日1次，共貼3次，每日評價其止痛效果。2.3.4 避免患者傷口的再次發生 (1)教會患者每日觀察內外踝、足后跟等處皮膚有無顏色改變、有無破損，如有異常立即就診。(2)適量進行功能鍛煉，如每日散步15～30 min，以改善下肢血液循環。(3)下肢注意保暖，進入深秋后運用物理方法改善下肢循環。本病例在護士建議下每日堅持用40～42℃溫水泡腳15～20 min，隨訪2年，效果顯著。(4)護理人員要為患者創建良好的心理環境，使其樹立戰勝疾病的信心和勇氣。

3 結果

經過綜合治療與護理，患者第1次傷口歷時3個月愈合，第2次傷口歷時6個月愈合，第3次傷口歷時1年愈合?；颊叱鲈汉蟀肽陜让吭码S訪1次，其后每季度隨訪1次，共隨訪2年。隨訪時評估患者局部皮膚無顏色改變、破損、水腫，精神及心理狀況良好，同時進行健康教育和護理指導后患者下肢潰瘍未再復發。

4 體會

ET反復并發下肢潰瘍在臨床少見，下肢潰瘍形成主要原因是血栓形成堵塞血管，導致皮膚血供減少壞死增多，如不及時治療，皮膚供血進一步減少，壞死面積增大，易并發感染，導致傷口反復不愈，在護理過程中有一定難度。循證護理是護理人員在計劃護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結論與臨床經驗、患者愿望相結合，獲取證據，作為臨床護理決策依據的過程［9］。通過應用循證護理對該病例進行治療護理，使護士熟悉了循證護理程序，系統學習了疾病治療及護理的相關知識，同時通過對患者和家屬的健康教育，提高了他們對疾病預防的意識，提高了自護能力，真正達到了實施優質護理的目的。

志謝 感謝蔣琪霞老師對本文的指導!

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［3］ 常志娟.羥基脲致頑固性皮膚潰瘍的護理［J］.醫學信息，2011，24(2):807－808.

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［7］ 殷運收.疏血通注射液的藥理作用及臨床應用新進展［J］.臨床醫學工程，2011，18(3):472 －473.

［8］ 胡 晨，陳榮明，殷書梅，等.復方南星止痛膏的鎮痛作用觀察及機理探討［J］.南京中醫藥大學學報，2009，25(2):140 －142.

［9］ Ingersoll GL.Evidence － based nursing:what it is and what it isn＇t［J］.Nurs Outlook，2000，48(4):151 －152.