老年胃癌患者完全胃腸外營養(yǎng)的護理

尹香云 王 曉 劉翠霞

完全胃腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)在當前臨床應用比較廣泛，主要指經(jīng)由靜脈為無法直接進食的患者提供身體所需的基本營養(yǎng)物質(zhì)，以保證和維持患者體內(nèi)營養(yǎng)的均衡性，并減少患者體內(nèi)營養(yǎng)元素的消耗，保證患者良好的狀態(tài)，以利于患者病情的康復，并改善治療效果［1］。臨床上療效肯定的適應證主要有胃腸道瘺，短腸綜合證，腎功能衰竭，大面積燒傷，嚴重的創(chuàng)傷，感染，急性胰腺炎等［2］。作為輔助治療的有大手術圍手術期，呼吸功能衰竭，長時間呼吸機輔助呼吸，重癥顱腦損傷的早期，骨髓移植，老年惡性腫瘤患者的營養(yǎng)支持等。老年胃癌患者術前營養(yǎng)差，術后需禁食，應用TPN能使患者保持正氮平衡，維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者的搶救成功率。我院胃腸外科自2012年1月～2014年7月對71例老年胃癌圍術期患者采取TPN治療，現(xiàn)將其護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者71例，男43例，女28例。年齡61～76歲，平均68歲。無嚴重心、肝、肺、腎疾病，經(jīng)中心靜脈置管予以TPN治療最長3個月，最短7 d，平均24 d。

1.2 方法 (1)插管途徑。本組病例輸注途徑采用經(jīng)外周中心靜脈穿刺法或鎖骨下靜脈穿刺法。(2)導管選擇。經(jīng)外周中心靜脈穿刺采用德國B.Braun公司生產(chǎn)的45，75cm經(jīng)外周中心靜脈導管;鎖骨下靜脈穿刺采用美國ARROW公司生產(chǎn)的中心靜脈導管16 GA 20 cm。(3)TPN的配置與保存。TPN按醫(yī)囑要求配置。設有專用的配置間，嚴格按照無菌操作原則，備有空氣消毒裝置、風淋設備和過濾裝置。營養(yǎng)液現(xiàn)用現(xiàn)配，配制TPN時要嚴格遵守正確的加藥原則，遵循正確加入電解質(zhì)的次序，要求在配制TPN早期即加入磷制劑，在配制將要結束即已達到最大容量時加入鈣劑，將藥物注入3 L袋時，邊注入邊搖勻，并且把脂肪乳的加入順序放在最后。暫不輸用時則儲存于4℃冰箱內(nèi)，24 h內(nèi)輸完［3］。(4)監(jiān)測。每日檢查血常規(guī)和生化指標(電解質(zhì)、血糖、血脂、肝功能、血氣)等，待病情穩(wěn)定后改為每周2次，并記錄每日體重、生命體征和出入量。

2 結果

本組患者治愈60例，發(fā)生TPN并發(fā)癥11例，其中導管并發(fā)癥6例，包括敗血癥2例，胸腔積液1例，導管堵塞2例，血栓性靜脈炎1例;代謝性并發(fā)癥5例，包括高糖血癥4例，低糖血癥1例。71例患者的TPN治療獲得了較好的臨床效果，與同期住院的其他患者相比，手術前后體重、營養(yǎng)及精神狀態(tài)明顯改善。

3 常見并發(fā)癥的防治及TPN的途徑

3.1 常見并發(fā)癥的防治 (1)導管性并發(fā)癥。值得指出的是，由導管引起的感染或敗血癥較其他導管性并發(fā)癥如氣胸、神經(jīng)血管損傷、空氣栓塞、導管堵塞等更應引起足夠重視。確立導管感染前應除外其他原因引起的寒顫、高熱，高度懷疑有導管感染時應及時拔除導管，并做血培養(yǎng)和藥物敏感試驗，合理應用抗生素［4］。預防的關鍵是嚴格執(zhí)行無菌技術原則，無論是穿刺插管過程，還是留置導管后的護理過程，均需嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程［5］。(2)代謝性并發(fā)癥。包括葡萄糖代謝異常、氨基酸代謝異常、脂肪代謝異常、肝功能異常、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等。以糖代謝紊亂最為常見，嚴重者可發(fā)生非酮性高滲性糖尿病昏迷。因此，患者接受TPN支持時，特別是在手術創(chuàng)傷后，應注意逐步調(diào)節(jié)輸入液中葡萄糖的濃度和輸入速度，監(jiān)測血糖水平在4.4～6.7 mmol/L;改變能源的結構，以脂肪乳劑提供30%～50%的非蛋白能量;加強臨床監(jiān)測，觀察水、電解質(zhì)的出入平衡狀態(tài);按適當比例補充外源性胰島素，促進葡萄糖的利用和轉(zhuǎn)化。(3)肝膽并發(fā)癥。成人中以脂肪變和脂肪性肝炎最常見，兒童以膽汁淤積為主。多數(shù)患者這些變化是暫時的，停止TPN后可恢復正常。但是較長期接受TPN支持的患者中有20%～40%可出現(xiàn)肝酶譜異常。TPN引起肝損害和膽汁淤積的防治措施包括有效地控制感染，特別是腹腔感染，降低TPN配方中非蛋白能量，減少糖的供給，盡可能恢復腸道營養(yǎng)，給予外源性縮膽素，補充腺苷蛋氨酸。(4)急性肺栓塞。預防方法包括嚴格遵循正確的加藥原則，避免沉淀物形成;輸注TPN時使用過濾裝置;認真檢查配制好的TPN是否呈乳凝狀態(tài)或發(fā)生融合反應，一旦出現(xiàn)上述情況則不能再輸注;對需要補充堿性劑以糾正酸中毒的患者，盡量避免TPN和碳酸氫鈉同時從一條靜脈內(nèi)輸入，主要是防止不溶性碳酸鈣的形成。

3.2 TPN的途徑 TPN可經(jīng)中心靜脈插管，也可由周圍靜脈置管，置管的途徑可根據(jù)輸注營養(yǎng)液的滲透壓及TPN的時間來決定:(1)經(jīng)周圍靜脈途徑。當輸注液的滲透壓比血漿滲壓高出4倍以內(nèi)，且短期應用(7～10 d)可由外周靜脈給藥，但必須有計劃地選擇淺靜脈，按照由近及遠、左右交替的原則，一般不采用下肢靜脈，下肢靜脈栓塞的幾率較高。(2)經(jīng)中心靜脈途徑。對于靜脈輸入在2周以上或全營養(yǎng)混合液滲透壓高于血清滲透壓4倍以上或經(jīng)周圍靜脈插管輸液困難者，應選擇中心靜脈置管，中心靜脈置管途徑以鎖骨下靜脈為首選。

4 護理

4.1 心理護理 了解患者及家屬對營養(yǎng)支持重要性和必要性的認知程度，耐心解釋安全性和臨床意義，同時告知費用及可能產(chǎn)生的臨床效益和并發(fā)癥，以得到患者及家屬的理解、支持和配合。

4.2 靜脈導管的護理 (1)每隔1 d在無菌操作下更換穿刺局部敷料，觀察記錄穿刺局部有無紅、腫、熱、痛等感染征象，一旦發(fā)生，應及時通知醫(yī)師在無菌操作下拔除導管。(2)嚴防接頭處脫落或液體輸空導致空氣栓塞。(3)嚴禁隨意拆卸接頭注射藥物，不通過上腔靜脈導管輸血、血漿、抽血或進行心肺功能監(jiān)護。(4)保持導管通暢，避免扭曲、打折，輸注過程中床頭適當抬高30°，以防液體倒流、回血而堵管。

4.3 輸注過程中的護理 因老年患者存在心功能不全的危險因素，要嚴格掌握輸注速度，根據(jù)24 h計劃輸液量計算單位時間輸入量，同時均速輸入。開始輸注的速度低于40 ml/h，以后按20 ml/(h·d)遞增，直到所需的速度，通常不超過120 ml/h。由于光線會影響多種維生素及氨基酸的穩(wěn)定性，輸注時應注意避光。老年患者各項生理反應減弱，輸注過程中要觀察患者的神志變化，有無脫水、發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂及胃腸道反應，定時監(jiān)測血糖、尿糖、血脂肝腎功能，及時發(fā)現(xiàn)并處理與感染、代謝有關的并發(fā)癥。

4.4 下肢靜脈血栓的預防護理 老年胃癌患者因高齡、禁食水，連續(xù)應用胃腸外營養(yǎng)時間長，術后活動減少，易發(fā)生下肢靜脈血栓，因此全麻清醒后無特殊要求，可抬高床頭30°～45°，協(xié)助患者間斷翻身、床上活動。輔以空氣波壓力治療儀進行雙下肢靜脈治療，促進下肢靜脈回流，預防下肢靜脈血栓形成，直至患者能離床活動。

5 小結

TPN能夠改善和糾正患者的營養(yǎng)不良和免疫狀況，現(xiàn)已普遍受到了人們的重視。我們在運用過程中必須做到嚴格無菌操作，遵守配液原則及輸液原則，輸液過程中密切觀察病情，出現(xiàn)問題及時處理，條件允許情況下，盡早恢復腸內(nèi)營養(yǎng)。

［1］ 張良聚，曹憲福.完全胃腸外營養(yǎng)在普外臨床中的應用［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11(29):65 －66.

［2］ 臧寶華.完全胃腸外營養(yǎng)的臨床應用與護理研究進展［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志(護理版)，2007，3(3):6 －9.

［3］ 郝彩琴.外科危重患者完全胃腸外營養(yǎng)的護理體會［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2012，21(9):145.

［4］ 謝 蓮.完全胃腸外營養(yǎng)的臨床應用及護理［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27(13):2045 －2046.

［5］ 楊愛梅.外科手術后完全胃腸外營養(yǎng)的護理［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6(8):218 －219.