外科臨床教學查房的問題與對策

朱 鴷，結 祥，江 華，沈宏亮

·經驗交流·

外科臨床教學查房的問題與對策

朱 鴷，結 祥，江 華，沈宏亮

外科;教學查房;醫學教育

教學查房是帶教醫師通過典型病例診治過程的集體示教和分析，對實習生的臨床思維方法、動手操作能力、交流溝通能力、語言表達能力等進行系統培養的重要臨床活動，也是提高各級醫師工作能力和診治水平的重要環節。根據“三甲”醫院的外科臨床特點，其教學查房可以分為早查房、晚查房、專門的數字查房、科室主任大查房、急診典型病例的連續性查房、病歷討論會［1］。

1 臨床教學查房存在的問題

1.1 教學查房制度不完善

外科由于科室特點所限，臨床工作多以手術為中心，在執行教學制度上常有松懈，部分科室不完全執行甚至不執行教學查房制度，更有科室缺乏計劃性，并未把教學查房列入科室常規教學項目內容。

當然，除外個別科室和帶教醫師的態度問題，教學查房制度不完善這一問題更多是由客觀因素造成。外科帶教醫師臨床任務重，手術占用大部分工作時間，又要進行一般性的臨床工作，比如病歷書寫、病情的觀察、危重患者的搶救、術后護理等，而帶教工作基本為兼職。此外，當前環境下，患者對醫療服務的要求逐漸提高，臨床診療工作及醫師自我提高成為工作重點，因而帶教工作往往被放在次要的地位，沒有更多的精力顧及教學。

1.2 教學查房目的不明確

目前很多教學查房目標不明確，存在兩個極端的問題。一方面，有些教學查房分散無重點，帶教醫師帶實習生連續查看幾個不同病例，簡單詢問病史、查看體征、帶教換藥、拆線或術后處理等，然后集中在示范教室進行分析講解，泛泛而談，沒能結合實際患者的臨床特點著重解決目前患者的主要問題，單純復習了課本相關內容。另一方面，有些教學查房，尤其是科主任大查房，病例往往復雜、危重，討論涉及內容過于高深，教學查房的對象層次不同，即使都是學生，他們的學歷背景、臨床經歷等客觀條件不同，對于臨床問題的認識和個人能力存在很大差異。

1.3 教學查房準備不充分

教學查房準備不充分主要體現在教學查房前沒有計劃目標，沒有重點，臨場發揮，隨意性強，病例隨機選取，導致教學查房無法達到預期效果甚至無法順利進行。一方面，有時隨機選取的病例可能不典型、不合作，若是危重病例往往還會造成不必要的醫療風險;另一方面實習生對病歷不熟悉，匯報時不全面、遺漏、混亂、重點不突出，即使帶教醫師可能分析、討論、操作指導等面面俱到，但學生毫無準備，不能積極提問及回答問題，查房過程略顯雜亂無序，也使得實習生自信心受挫，打擊學習積極性。

1.4 教學查房教學方法參差不齊

目前外科臨床科室對于教學查房制度的理解、具體實施等方面差異較大，教學查房的教學方法參差不齊［2］。主要存在以下幾種形式。

“醫療巡查式”，即查房過程中帶教醫師只是簡單詢問病情，自己查房看病，指示實習生更改醫囑，缺乏對實習生實施檢查指導、分析討論的過程，每個病例在幾分鐘內查完，實習生只充當記錄員的工作，難以學到臨床知識。同時帶教醫師往往忽略查房結束前小結，不能對照查房目的歸納病例特點或概括診治要點，肯定正確，指出不足或經驗教訓，結合病例實際，提出要求等，如進一步診治措施，布置思考題或閱讀參考書、文獻等。

“課堂搬家式”，即以小講課代替，在實習生匯報病史、病程演變后，帶教醫師運用傳統教學方式，獨自講解、分析論述，在教學方法上以灌輸為主，缺乏引導，在教學內容上以傳授知識、傳授經驗為主，缺乏對方法的講解，對思維的鍛煉。同時，師生之間缺乏雙向交流，實習生沒有動手動腦的機會，被動接收、理解并記憶老師所講授的知識，難以激發學習興趣，更容易把知識當成定論，在以后的工作中難以靈活運用。

“互動教學式”，即在整個的教學查房和查房后的討論中，強調師生的教學互動。在床邊查房過程中，針對重點，由帶教示范后，同學們操作，帶教進行床邊點評，及時糾正。在床邊查房后的討論中，要求學生暢所欲言，發表自己的看法，將自己查房前準備的內容充分展示出來，要敢于提問，并針對帶教醫師提出的問題敢于回答，要做到知無不言。而帶教應加以適當的提示和引導，在充分互動的討論中，加深學習體會。但是在討論中，有些帶教醫師提出的問題過分偏重臨床，很難達到預期效果。

“PBL教學式”，即以問題為基礎的學習，以學生為中心，帶教醫師僅發揮引導作用，學生面對具體的臨床問題，將各基礎學科和臨床學科的知識點貫穿于一個真實的病例，使各學科相互滲透、融會貫通，培養學生以病例的診治為中心的發散思維和橫向思維，學生靈活運用知識的能力大為提高。因此該方法最近大受推崇，但實習生剛進入臨床，尚處于理論知識與臨床實際逐步建立對應聯系的過程，往往難以把握病例的特點并提出核心問題，想要實現“提出問題→建立假設→自學解惑→論證假設”的邏輯過程而傳授醫學知識，尚存在一定的難度。

2 臨床教學查房的對策

2.1 完善教學查房制度，提高對教學查房的重視度

教學查房不僅能增強實習生臨床外科基本功的培養和訓練，著重培養其理論聯系實際能力、臨床思維能力、獨立應對患者能力，同時結合病例了解近期國內外研究進展，學習課堂上未涉及但臨床上又經常用到的外科專業知識，在此過程中帶教醫師的臨床和帶教能力也得到鍛煉與提升。因此，科室必須高度重視教學查房的重要性，完善教學查房制度，主要從三個方面著手。

首先，將教學查房列入科室教學項目內容，加強監督管理，定期對帶教工作進行考核，及時了解實習生學習情況及教學查房意見反饋，不斷完善教學查房內容與方式。其次，加強外科帶教醫師的選拔與培養，挑選責任心強、基礎理論好、熱心教學工作、臨床工作經驗豐富、外科操作能力強的高素質主治醫師及以上人員，并強調帶教醫師要提高自身的學習，大部分帶教基本上沒有接受過教育學、心理學的系統培訓學習，可參與相關培訓或自學，提高相應素質。最后，適當減少帶教醫師的臨床任務，給予一定的時間安排教學工作，并設立帶教醫師的獎勵與激勵機制，如獲得教學補助或優先評優的權利等，激發帶教醫師的積極性。

2.2 明確教學查房目的，著重培養實習生的臨床素養

教學查房要針對病例診治上的具體問題或者實習生要求解惑的問題，確定教學查房的具體目標，通過教學查房實施鞏固基礎理論、訓練基本技能，培養實習生臨床工作能力，提高教學質量。結合患者具體情況有針對性地展開討論學習，如患者入院(＜5 d)，診斷已經明確，應該以治療方案的更改、選擇或重要實驗室檢查的意義、醫囑的意義為教學目標。個體差異決定每個患者均有其不同的病因、發病經過、診療過程、轉歸和并發癥，從而有不同的預后。進行教學查房要結合具體病例，從其實實在在的臨床表現、治療效果或存在問題為基礎、為疑問，再結合書本上的理論知識教導實習生進行分析，訓練臨床思維，切忌脫離患者，拋離臨床討論疾病，復習和空談書本上該疾病的相關理論知識。分析與提問要結合病例實際，運用啟發式教育，但也要注意提問的深度與廣度，切忌漫無邊際。

嘗試實施分級引導式教學查房，真正發揮教學查房在臨床教學中的作用，努力提高學生的臨床思維能力，并在此過程中，培養其嚴謹的科學態度和敢于質疑的創新精神［3］。具體來說，即將臨床上不同年制、不同臨床經歷的醫學生分成若干級別，結合專業特點由低到高、從易到難分級編制教學查房項目(設計擬解決的問題);其次，根據教學查房項目實時選擇病例，并依托所選定的病例制定具體的教學查房計劃(重點是設計引導性提綱);最后，在教學查房實施過程中，通過帶教運用先進的教學方法進行正確引導，使醫學生在發現并解決問題的過程中，提高臨床思維的能力。

2.3 做好教學查房準備，提高教學查房效果

為達到良好的教學查房效果，帶教醫師應充分進行教學查房準備。首先，挑選典型病例(臨床表現典型或在診斷、鑒別診斷及治療等方面需要深入探討的病例)，提前與患者及其家屬溝通，爭取患者及家屬的支持與配合。其次，提前通知實習生，熟悉所查病例情況及近期病情演變等，復習相關基礎知識，促進其自學和思考，也便于查房過程中積極回答帶教醫師的提問，提高教學查房效率，激發實習生的積極性，提高自信心，實現教學查房的良性循環。最后，收集疾病的典型臨床表現、體征及手術所見病理改變，廣泛查閱文獻、教材及相關資料，收集最新的知識進展，充實教學查房的內容，從而擬定教案，并準備實驗室檢查報告和影像學檢查資料，以及皮尺、血壓計、手電筒、叩診錘等常用的體檢器具。

2.4 發揮各種形式教學查房優勢，整合與運用多元化模式教學［4］

如前文所述，教學查房形式多樣，各有利弊，在實施過程中應揚長避短，充分發揮各種形式教學查房優勢，利用早查房啟發學生思考，針對性提出重點;利用晚查房進行知識鞏固，檢查早查房提出問題的自學效果，督促其進步;利用科主任大查房和病例討論會，深入認識復雜病例，拓寬臨床思維;利用急診典型病例的連續性查房，系統性培養并提高其臨床能力;重點發揮專門的教學查房作用，系統培養其臨床思維方法、動手操作能力、交流溝通能力、語言表達能力等。

教學查房的方式多樣，各具特點，目前尚不能以一概全，只有恰當整合與運用多元化模式教學，有機結合“課堂搬家式”與“PBL教學式”，輔助“醫療巡查式”，強調師生的互動教學，有條件的話補充應用多媒體教學［5］，提高教學查房效率，真正讓學生將理論轉化為實際應用。具體來說，帶教醫師適時發揮主導作用，確立問題的原則和方法，精心設計有針對性的問題，保證適度的復雜性和難度，使學生根據提出的問題進行思考，然后請學生嘗試提出1～2個問題，在循序漸進中激發學生的學習熱情，更教學相長，師生互相促進，共同進步。

總之，現階段進行外科教學查房中存在的很多問題，有一些是臨床教學查房的共性問題，有一些是外科教學查房工作中特有的突出問題。需完善教學查房制度，明確教學查房目的，做好教學查房準備，發揮各種形式的教學查房優勢，整合與運用多元化模式教學，便能更好發揮教學查房作用，提高實習生分析問題、解決問題和獨立工作的能力。

［1］ 龐國義，楊翔.針對外科實習學生的教學查房策略［J］.西北醫學教育，2009，17(5):1036-1038.

［2］ 鐘承華，林良輝，蘇鑒寧.外科臨床實習教學的問題與對策［J］.現代醫院，2011，11(8):126-127.

［3］ 張蘇展，耿曉北.實施分級引導式教學查房的改革與實踐［J］.中國高等醫學教育，2005(5):82-83.

［4］ 許杰，彭焰，蘇培強，等.外科教學查房中多元化教學模式的探討［J］.中國高等醫學教育，2009(6):67-68.

［5］ 孫倩，凌春陽，莫正學，等.計算機輔助教學在外科學教學中實施情況的評價與分析［J］.醫學信息，2007，20(8):1344-1346.

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10.3969/j.issn.1009-0754.2014.05.033

2014-02-01)

(本文編輯:張陣陣)

200003 上海，第二軍醫大學附屬長征醫院外科教研室

沈宏亮，電子信箱:shenhongliang@hotmail.com