從“腎虛”論治老年女性淋證經驗

秦克力 王莎莎

(黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院血液科，黑龍江 哈爾濱 150000)

從“腎虛”論治老年女性淋證經驗

秦克力 王莎莎1

(黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院血液科，黑龍江 哈爾濱 150000)

淋證； 中醫病機;腎虛；中醫藥療法

淋證是指小便頻數短澀，淋瀝刺痛，欲出未盡，兼小腹拘急引痛，腰部痠痛，溲有砂石的病證。歷代醫家根據臨床表現，將淋證分為熱淋、石淋、血淋、氣淋、膏淋、勞淋6種證型。多見于西醫之尿道炎、膀胱炎、腎盂腎炎、前列腺疾病、泌尿系結石、腫瘤以及乳糜尿等疾病。現將從“腎虛”論治老年女性淋證經驗介紹如下。

1 淋證病機

1.1 濕熱致淋 古今多數醫者認為淋證的病機為濕熱蘊結下焦，膀胱氣化不利，治以清熱利濕通淋之法，常用方為八正散、五淋散、導赤散。王海林等[1-2]對古今治療淋證的系列方劑進行歸納性的回顧分析發現：古今醫家以利水通淋為核心治則、以清熱利濕藥為核心處方用藥，間接證明濕熱是淋證的病機關鍵被一致認可。名中醫張琪認為，濕熱、毒邪蘊蓄膀胱，氣化失司為淋證的主要病機，提出了毒邪蘊蓄膀胱之說，善用萹蓄、瞿麥、紫花地丁、金銀花、蒲公英、茅根、白花蛇舌草除濕清熱，解毒通淋[3]。《靈樞·本輸》曰：“三焦者……約下焦，實則癃閉，虛則遺溺。”人體的津液代謝是在肺、脾、腎密切配合下以三焦為通道而進行的。濕熱邪氣壅塞三焦氣道，妨礙三焦氣化，導致水液運行不利，治宜轉運樞機，通利三焦。清代柯琴認為“小柴胡湯”為“少陽樞機之利”。姜士鐸以柴胡劑通利三焦為淋證治療的重要思路，淋證治療效果較佳[4]。

1.2 腎虛致淋 我們認為腎虛(包括腎氣虛、腎陰虛、腎陽虛、腎氣陰兩虛及腎陰陽兩虛)是淋證發生發展不可忽視的病機關鍵之一。巢元方在《諸病源候論·淋病諸候》中提出:“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也……腎虛則小便數，膀胱熱則水下澀。數而且澀，則淋瀝不宣，故謂之淋。”其對淋證病機以腎虛為本、膀胱熱為標的分析為后世多數醫家所宗，成為臨床診治淋證的主要病機理論。《備急千金要方》曰:“此多是虛損之人，服大散下焦客熱所為，亦有自然下焦熱者，但自少。”張錫純認為淋證總由腎虛熱積而發病，腎虛為本，熱積為標，以扶正祛邪、利尿通淋為大法，治療諸淋均加入山藥、黃芪類大補之品[5]。孫建實[6]認為淋證乃濕熱毒邪為患，而腎虛是淋證發病的基礎，貫穿淋證發生發展始終，亦是淋證轉歸的關鍵，濕熱在腎虛之基礎上發病，發病后又可傷腎，腎虛與濕熱的矛盾變化構成淋證的病理變化，認為濕熱傷腎是淋證易反復纏綿不愈的主要原因，補腎可以預防復發。治療上主張根據邪正分爭的勝負，補腎清利并用，將適當調補腎氣貫穿于淋證辨證施治的全過程。孫偉等[7]亦認為腎虛是淋證的內在病因，濕熱是其主要病理因素，認為淋證在下焦，“下焦之病多濕”、 “無濕不成淋”，濕性黏滯易阻礙氣機，使膀胱氣化失司而水道不利使已成之濕難除、未成之濕繼生，使疾病遷延難愈。中醫學認為，參與腎病發病的病理要素有5個，即虛、濕、熱、毒、瘀。女性隨著年老，腎虛天癸竭，本應注意培補先天之本，然而臨床實踐往往被濕熱致淋的框架所局限，以濕熱或濕熱毒致病為主導，而作為病理要素之一的“虛”卻經常不被重視，出現過分強調濕熱在發病中的作用而忽視腎的地位的傾向，治療時單純應用大量苦寒清利甚至清熱解毒之品而忽視調補腎臟，有時雖可較快地解除淋證的癥狀，但未顧及調攝本虛之素體，且苦寒用藥更伐腎氣，雖濕熱祛除但本有虛象的腎氣更加不足，膀胱氣化無力，病情反復纏綿不愈。張軍等[9]研究結果表明，溫陽清利法較單純的清利療法能明顯改善難治性腎盂腎炎患者的細胞免疫功能，并減少其復發具有良好的遠期療效。由此以腎虛為基石補腎通淋的優勢可窺見一斑。

眾所周知，淋證的基本病理要素為濕熱或濕熱毒邪，然而在實際運用中發現治療老年性淋證單純的清熱利濕之法難以奏效，或可使患者病情得一時緩解，但卻不能維持長期緩解。有研究表明中老年女性患者抗生素治療后癥狀緩解率較育齡者低，且易復發且纏綿[8]，可見傳統的西醫抗生素治療在淋證的治療中并不占有優勢。中醫常謂“治病求本”，所謂“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，老年人腎氣虛損必然是反復發病的重要源頭之一。

2 腎虛型老年女性淋證基本論治

2.1 補腎祛邪 中醫學認為，女子七七，天癸竭，腎氣衰。臨床發現，很多老年女性患者在就診前曾反復應用抗生素類寒涼藥物治療，此類藥物極易損傷腎陽，使已虛之先天之本更虛，腎虛不固，致使病情反復。隨年齡增長，女性淋證的臨床癥狀多不典型，多以尿頻、尿急為主訴，伴夜尿增多，尿有余瀝，小便渾濁，時感小便澀滯，但不甚顯著，時作時止，常伴有倦怠乏力、納呆腹脹、腰痠腰痛，稍有勞倦或感外邪即可誘發。《慎齋遺書·淋》曰:“痛者為實，不痛者為虛。”以上這種生理及病理表現可以概括為脾腎虛損，命門不固。因此，從腎虛方向依據邪正分爭的勝負辨證，將淋證分為3個階段進行論治：①濕熱蘊結期，初期腎虛，感染濕熱毒邪，以濕熱表現為主，治以清熱利濕通淋，少佐補腎之品，并可加金銀花、蒲公英、白花蛇舌草等清熱解毒藥物； ②腎虛濕熱期，腎氣被濕熱所傷，正虛邪實，治宜清熱利濕、補腎益氣并用； ③腎虛余邪期，濕熱漸去，正氣未復，以腎虛表現為主，治以補腎益氣為主，少佐淡滲藥物以清余邪，適當選用補腎藥物緩緩服之以期腎氣充實預防復發，在辨證論治的基礎上加用黃芪等現代藥理研究證實具有調節免疫作用的中藥。即使患者表現為實證、熱證在用藥時也不可一派苦寒清利，而應顧護正氣遣方用藥力求平和。女子以肝為本，下焦濕熱不化，腎陰虧耗，肝失濡養，肝陽上越，因而治療時還需疏肝、平肝(乙癸同源)[10-11]。老年人淋證常有尿路梗阻等復雜情況，治療上，宜酌加活血化瘀、祛濁通絡、通利水道的藥物，常用藥有牛膝、穿山甲珠、王不留行、路路通、制大黃、蒲黃等。

2.2 行氣化瘀 老年女性淋證往往纏綿難愈，除了“虛”之外，還與“濕”、“瘀”有關。濕性黏滯膠著，易于阻滯氣機，濕易裹邪，不利于邪氣的外出，三焦主持諸氣，總司人體氣機氣化，為水液運行的通道，因而應佐以行氣通利三焦之品，如柴胡之類使濕熱之邪有所出路。久病入絡，淋證日久熱勢已減而多有瘀滯，血瘀的形成與濕熱久聚下焦阻滯脈絡以及氣虛無力推動血行密切相關，且瘀血易與濕熱互結使濕熱之邪更難祛除，因而臨床治療應辨證佐以化瘀利水。現代藥理研究認為，許多活血化瘀的中藥如丹參、川芎、澤蘭等對大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌及金黃色葡萄球菌均有抑制作用，與清熱解毒藥合用共同起到控制感染、改善微循環、調節變態反應、促使炎癥吸收及瘢痕組織的軟化的作用[12-13]。

3 討 論

淋證是臨床常見病、多發病，尤其是絕經后的老年女性。古往今來，眾醫家一致認可濕熱是淋證的病理要素，由濕熱導致膀胱氣化不利是淋證的主要病機。然而腎虛這一老年人發病特點卻常被忽視，“虛則受邪”，腎虛往往是老年人群淋證發病的基礎和轉歸的關鍵。一味的苦寒清利常常不能改善病情，反而元氣進一步虛損，淋證遷延日久，纏綿難愈，嚴重影響老年人的身心健康。腎虛則膀胱氣化無力，臨床實踐發現，補腎通淋治療淋證不僅可消除患者發作期癥狀，且可使其病情達到遠期緩解，臨床應首先辨證分析患者證屬淋證的哪一階段，根據邪正盛衰有所側重地扶助腎氣和祛邪解毒，切忌一味的苦寒清利圖短期療效，結合腎病的五大發病要素—“虛”、“濕”、“熱”、“毒”、“瘀”，在辨證論治的基礎上，扶正補虛、利濕清熱、解毒散瘀，有效合理地運用現代藥理研究證實具有增強機體免疫力的中藥，辨證調治患者病情，使淋證真正得到臨床痊愈而非短期緩解。

[1] 王海林，賈春華，戰志華，等.中醫治療淋證藥物配伍規律的研究[J].中國中醫基礎醫學雜志，2005，11(1)：36-39.

[2] 王海林，龐宗然，戰志華，等.淋證用藥配伍規律及組方探源[J].陜西中醫，2005，26(3)：262-264.

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[4] 馬元.姜良鐸通利三焦治療淋證經驗總結[J].中國中醫藥信息雜志，2006，13(10):84-85.

[5] 羅光浦.張錫純治療淋證學術思想探要[J].中醫藥學刊，2001，19(2):111.

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[7] 孫偉，周棟，高坤.再從腎虛、濕熱角度解析淋證[J].南京中醫藥大學學報，2006，21(1)：11-13.

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[11] 郭正杰.辨證治療慢性腎盂腎炎38例[J].湖南中醫雜志，2002，18(1):31.

[12] 潘凱.活血化瘀中藥的抗氧化作用研究進展[J].中國醫藥指南，2013，11(30):328-329.

[13] 鞠立霞，陳喆，任榮政.活血化瘀中藥治療原發性肝癌研究進展[J].中西醫結合學報，2005，3(6):491-494.

(本文編輯：董軍杰)

1 黑龍江中醫藥大學臨床醫學院2007級本碩連讀生，黑龍江 哈爾濱 150000

秦克力(1957—)，男，教授，學士。研究方向：中西醫結合內科學。

R256.590.531

A

1002-2619(2014)05-0687-02

2013-08-30)