隗繼武診治口苦思路淺析

張 波 遲莉麗 梁峻尉

(山東中醫藥大學2007級本碩連讀生，山東 濟南 250014)

名老中醫經驗

隗繼武診治口苦思路淺析

張 波 遲莉麗△梁峻尉

(山東中醫藥大學2007級本碩連讀生，山東 濟南 250014)

口苦；中醫病機；名醫經驗；隗繼武

隗繼武，系山東中醫藥大學教授、博士研究生導師，全國名老中醫，中華中醫藥學會內科脾胃病專業委員會委員。隗老從事臨床工作50年，勤求古訓，博采眾方，精于脾胃病及疑難雜病的中醫治療，治人無數，屢起沉疴，在診治口苦方面總結出一套行之有效的方法，驗之于臨床，無不應手取效。我們有幸跟隨隗老學習數載，言傳身教，獲益良多，茲將隗老診治口苦思路淺析如下。

1 病因病機

隨著生活節奏的加快、飲食結構的改變、心理和社會因素等多方面的影響，口苦作為一種自覺癥狀，越來越受到人們的重視。現代醫學認為，引起口苦的原因很多，如有消化系統、呼吸系統、心血管系統疾病等，均可出現口苦癥狀。但治療上往往束手無策。中醫學中，口苦最早見于《黃帝內經》，并將之歸于“膽癉”，認為膽熱、肝熱是形成口苦的主要原因，膽火上炎是其主要病機。《素問·痿論》指出“肝氣熱，則膽泄口苦筋膜干”，《靈樞·邪氣臟腑病形》指出“膽病者，善太息，口苦”，古代醫家文獻中論述口苦時亦多從火熱病證論之，但隗老認為，口苦并非皆由熱證所主，還可見于虛寒證，涉及肝、膽、脾、胃等臟腑。

2 辨證思路

2.1 首辨臟腑歸屬 《靈樞·四時氣》指出“膽液泄則口苦”，口苦屬膽病主癥之一，膽附于肝，與肝互為表里，肝經屬肝絡膽，膽經屬膽絡肝，病變常相互影響。膽汁是“肝之余氣泄于膽，聚而成精”，膽與肝相系，受肝之余氣而疏泄膽汁，為“中精之府”。臨床上由肝膽有熱，膽氣熏蒸引起口苦的最多，如肝氣郁滯，可影響到膽汁疏利，而膽腑郁熱，也可影響到肝氣疏泄，最終均可導致肝膽氣滯、肝膽濕熱，或郁而化火、肝膽火旺之證，而出現口苦。肝膽口苦患者常伴有心煩易怒、頭昏暈痛、面紅目赤、兩脅脹痛，舌邊紅，苔薄黃，脈弦數。然隗老認為，五臟六腑皆可令人口苦，非獨肝(膽)也，臨證時應分清臟腑歸屬以指導用藥。

脾胃與肝膽關系極為密切，肝隨脾升，膽隨胃降，肝木疏土，助其運化之功，脾土營木，成其疏泄之用。正如《四圣心源》指出“土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降，木榮而不郁。土弱而不能達木，則木氣郁塞，肝病下陷而膽病上逆。木邪橫侵，土被其賊，脾不能升而胃不能降”。脾胃為后天之本，氣血生化之源，如脾胃納運失司，升降失調，燥濕不濟，則可導致飲食積滯或痰濕內停，久而化熱、化火，以致膽氣上逆出現口苦。臨床常伴有脘腹脹滿，惡心嘔吐，口渴、口臭、納呆，大便不暢或燥結，小便短赤，舌紅苔黃或黃膩，脈濡數或滑數。

《素問·評熱病論》指出“真氣上逆，故口苦舌干”，苦為心之味，心開竅于舌，心和則舌能知五味，若心神抑郁，郁而化火，心火上炎，使之口苦。心熱口苦，臨床常伴有心煩失眠、口燥咽干，或舌尖糜爛、便秘溲赤，舌尖紅苔黃、脈數。

肝腎同居下焦，有經絡相互貫通，且肝腎精血同源，共司相火。腎水虧虛，肝木失養，肝體不足，肝用失司，疏泄失常，膽汁上泛而口苦。臨床常伴有頭暈目眩、耳鳴耳聾、口干、煩熱、盜汗、腰膝痠軟及遺精，舌紅，少苔或無苔。

唐朝醫學家王冰曰：“一陽謂少陽膽及三焦之脈也……陽木熏肺故善咳。”肺位最高，其對膽腑亦有制約調節作用。肺失清肅，燥熱下行，波及肝膽，導致肝失疏泄，膽氣上逆而口苦。臨床上除口苦外常伴有咳嗽無痰或痰少而黏、口干、咽喉發燥、聲音嘶啞、舌紅嫩等癥狀。

2.2 次辨寒熱之性 口苦性質為陽，是熱證中常見的癥狀。常規情況下，見到患者有口苦的表現，若患者兼有大量熱象可考慮為熱證。后世醫家也多遵《內經》之旨，從熱證論治口苦，予苦寒藥瀉之，然口苦一證并非盡皆主熱[1]。正如《太平圣惠方·治膽虛冷諸方》指出“夫膽合于肝，足少陽是其經也，為清凈之腑，謀慮出焉，若虛則生寒，寒則恐畏，不能獨臥，其氣上溢，頭眩口苦，常喜太息，多嘔宿水，心下澹澹，如人將捕之，咽中吤吤，數數好唾，是為膽虛寒之候也”。隗老亦常謂口苦在時邪熱病中主熱無可厚非，但口苦在內傷雜病中主寒者亦有之，口苦之寒熱可從口苦的本癥、全身伴隨癥狀及舌脈來辨別。口苦主熱者，常伴有煩躁失眠，口干而欲飲，飲后覺舒，或舌面有麻辣感，或口臭。其舌質多紅或鮮紅，舌苔多見深黃，或老黃，或黃而干燥，或黃膩，脈多數。口苦主寒者，常夜間明顯，伴有口淡無味，渴而不欲飲，飲亦不多，或口中多涎，或口中咸澀，或口多清水。其舌質多偏淡或淡白胖嫩，邊有齒印，舌苔多見白滑，或白膩，或白膩罩灰黑色，脈多沉遲。

2.3 再分虛實真假 《內經》指出“陽盛則熱”、“陰虛則內熱”。外感邪熱或臟腑功能亢盛，導致實火內盛，熱盛傷陰，當屬實熱證(包括濕熱)；熱病后期及各種原因導致陰津虧損，陰虛火旺，當屬虛熱證。口苦以實熱所致者居多，然亦有虛證。正如《景岳全書·雜證謨·口舌》所云“如口苦者，未必悉由心火，口淡者未必盡因胃熱。蓋凡以思慮勞倦，色欲過度者，多有口苦舌燥，飲食無味之證，此其咎不在心脾，則在肝腎，心脾虛則肝膽邪溢為苦，肝腎虛則真陰不足而為燥”。朱丹溪在《脈因證治》中指出“膽熱則苦，口苦亦有肝虛寒者”。隗老認為，凡事不可一概而論，臨證之時若患者素體偏于陽虛，年老體弱，或失治日久，或已服用過大量苦寒瀉火或滋陰清熱之藥，為內科慢性疑難病證，則應考慮為虛寒證，治宜溫補，用藥時應適當加用生姜、附子、肉桂等溫熱藥，效果明顯。現代醫家亦有不少從臟腑虛寒論治口苦的報道[2-4]。《素問·陰陽應象大論》指出“重寒則熱，重熱則寒”，張景岳在《類經》中亦提出“水極似火”的概念。特殊情況下，口苦尚可以假象出現于水極似火、真寒假熱的證候中。

3 典型病例

王某，男，52歲。2012-09-06初診。患者于3年前出現口苦，右脅隱痛不適時作，脘腹脹滿，納呆，大便不實，舌質淡紅，苔薄黃微膩，脈弦細。一直未予重視。2個月前，患者因勞累過度，自覺癥狀加重，遂求診于某中醫院，行腹部彩超：提示膽囊炎，連續服用苦寒清熱利膽之藥1個月，療效欠佳。刻診：口苦明顯，入夜尤甚，口干但不欲飲，右脅隱痛不適，脘腹脹滿，面色少華，乏力懶言，畏寒肢冷，納差，食涼則宜便溏。眠尚可，大便稍干，小便黃。舌淡胖，略有齒痕，苔薄黃，脈沉細。西醫診斷：慢性膽囊炎。中醫診斷：脅痛。證屬脾胃虛寒，膽氣上逆。治宜溫中健脾，和胃利膽。予補中益氣湯合理中湯加減。藥物組成：黃芪15 g，太子參30 g，生白術30 g，干姜6 g，桂枝9 g，陳皮6 g，香附9 g，郁金15 g，桔梗9 g，枳殼12 g，炙甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服4劑。2012-09-10二診，服藥后，口干苦癥狀明顯減輕，胃納轉馨，面色轉華，大便質軟，脘腹脹滿亦有好轉，但脅痛仍時作。初診方去陳皮、桔梗，加柴胡9 g、炒白芍藥15 g、虎杖15 g。服1個月，諸癥消失，遂停藥。隨訪1年，未復發。

按：本例患者病程日久，正氣虧損，后因前醫過用苦寒泄熱之品，復傷正氣，終致病情纏綿難愈。隗老辨證為脾胃虛寒，膽氣上逆，從益氣溫陽、疏肝健脾著手，宗《醫宗金鑒》“用甘入脾，以益不實之脾”的用藥原則，選用甘溫益氣之品，使脾運復健，中焦樞轉正常，氣機條暢，達到疏肝利膽之效，如此口苦可愈。

4 小 結

中醫學認為，一切病癥的原因皆在五臟六腑，《素問·六節臟象論》指出“凡十一臟，取決于膽也”。口苦的病機重點在膽氣上逆，十一臟有病，波及膽，膽氣上逆均可導致口苦。口苦未必盡由火熱所致，不同的病機決定了不同的治法，失治、誤治會引起變證、壞證。臨床上遇到口苦患者，應做到整體審察，識臟腑、辨寒熱、察虛實，實者瀉之，虛者補之，勿犯虛虛實實之戒，遣方用藥才能有效。

[1] 柯夢筆.口苦說異[J].江蘇中醫，1995，16(9):23.

[2] 潘海燕，吳榮華.口苦之非熱辨[J].河北中醫，2007，29(6):520-521.

[3] 許嗣立，鄧瑞鎮，嚴石林.口干口苦從脾臟虛寒論治初探[J].四川中醫，2009，27(10):26.

[4] 陶怡，王浩中，沈宏春，等.“水極似火”論口干苦臭[J].成都中醫藥大學學報，2011，34(4):1-2.

(本文編輯：習 沙)

△ 通訊作者：山東省中醫院脾胃病科，山東 濟南 250011

張波(1988—)，男，碩士研究生在讀。研究方向：中西醫結合治療消化系統疾病。

R228；R249

A

1002-2619(2014)05-0645-02

2013-11-15)