《金匱要略》方劑治急癥10法淺談

劉淵彬 關 彤

(廣州中醫藥大學第一附屬醫院風濕病科，廣東 廣州 510000)

《金匱要略》方劑治急癥10法淺談

劉淵彬 關 彤△

(廣州中醫藥大學第一附屬醫院風濕病科，廣東 廣州 510000)

《金匱要略》；急癥；經方

《傷寒雜病論》成書約在公元三世紀初，作者是被后世尊為醫圣的張仲景。全書共十六卷，其中十卷論傷寒，六卷論雜病，后者即今之《金匱要略》。原書首制方劑205首，被后世譽為方書之祖，醫方之經。當中許多方劑被后世廣泛應用于慢性疾病的治療，但其中也不乏救治急癥的思路與方法。我們摘選其中常用10法，擬為經方治療急癥的深入研究提供思路。

1 解肌緩筋法—葛根湯

葛根湯出自《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》，篇中主治剛痙初起證。“太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。”由于邪阻經脈，出現強急不利，經脈拘急，無汗、小便不利等癥狀。此時應開發腠理，發汗祛邪，升陽養津，舒緩筋脈，以乘其未盛而奪之，選用葛根湯。葛根湯由葛根、桂枝、麻黃、甘草、白芍藥、大棗、生姜組成。根據其特點，葛根湯的應用相當廣泛，如胃腸型感冒、蕁麻疹、三叉神經痛、咀嚼肌痙攣癥、風濕病、周圍性面神經麻痹等。此外，有研究發現，其可用于心血管疾病，有抗心絞痛及擴張冠狀動脈的作用。尉中民[1]報道，以葛根湯治療心絞痛患者170例，有效率達90.3%。

2 通腑泄濁法—大承氣湯、大柴胡湯

《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》云：“痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯。”又有《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治第十》云：“腹滿不減，減不足言，當須下之，宜大承氣湯。”前者是痙病邪入陽明，熱盛風動，里熱壅盛，氣機不利則胸滿，熱盛耗津，灼筋動風，筋脈拘急則見“口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒”，治療則當通腑泄濁，急下存陰，選大承氣湯。后者是積脹俱重的腹滿，實指腹部脹滿持續不已而無明顯減輕，類似于現代的腸梗阻。治當峻下里熱實結，破滯除滿，宜選大承氣湯。現代大承氣湯在急危重癥中有廣泛的運用，鐘愷立等[2]將41例急性呼吸窘迫綜合征患者進行分組治療，其中用大承氣湯灌腸的治療組患者機械通氣并發癥(腹脹、呼吸機相關性肺炎、氣管水樣分泌物等)發生率及病死率等均低于對照組。王學軍等[3]發現大承氣湯能有效促進急性重癥胰腺炎患者各項生命體征及生理指標的恢復，能夠有效降低并發癥、病死率及轉手術率。

《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治第十》云：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之。”這里是少陽兼陽明里實而致心下滿痛，是少陽之邪未得盡解，陽明里熱結滯成實。樞機不利，肝脈經氣不暢。治療則應和解少陽，通下熱結，故選大柴胡湯。柴洪偉[4]用大柴胡湯加減治療急性膽囊炎、急性胰腺炎、膽道阻塞性黃疸、急性腸梗阻均取得良好療效。樊金鵬[5]采用中西醫結合的方式治療非手術的急性胰腺炎患者，其有效率高于僅使用西藥的對照組，并且在血、尿淀粉酶的恢復上，也明顯優于對照組。許學鋒等[6]將30例急性水腫型胰腺炎患者分為2組，對照組予禁食、抑制胰液分泌、抗感染治療，治療組在此基礎上加用大柴胡湯劑治療，結果治療組總有效率高于對照組。

3 瀉肺逐水法—葶藶大棗瀉肺湯

葶藶大棗瀉肺湯見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》和《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治第十二》，“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之”，“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之”。前者為外邪兼有水飲之證，因風熱病毒，濁唾涎沫壅塞于肺而見胸滿脹，喘不得臥，相當于現代醫學的肺源性心臟病(以下簡稱肺心病)、冠心病心力衰竭見水腫、呼吸困難者；后者為支飲壅肺之證，因水飲停留胸膈，肺氣不利，氣機閉阻而見胸部支撐脹滿，呼吸困難。治療則應瀉肺逐水，皆用葶藶大棗瀉肺湯。張志輝等[7]觀察葶藶大棗瀉肺湯對肺心病急性發作期的療效。結果：在臨床綜合療效、血液流變學標改善情況及癥狀、體征緩解時間、血氣分析指標上均療效明確。

4 散寒降逆法—射干麻黃湯

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》云：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。”此為寒飲郁肺，咳嗽上期之證。氣道受阻，肺失宣降，肺氣上逆之咳嗽、氣喘、喉中水雞聲，其特征類似于后世的哮喘病。治宜散寒宣肺，降逆化飲，選射干麻黃湯。趙陽等[8]用射干麻黃湯治療小兒咳嗽變異性哮喘，有良好療效，并發現可以明顯降低腫瘤壞死因子-α含量。霍海峰[9]用射干麻黃湯治療支氣管哮喘急性發作期，其有效率高于單純使用西藥治療。

5 溫中散寒法—附子粳米湯、大建中湯

《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治第十》云：“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。”此為脾胃陽虛水停，寒氣上逆之證。脾胃陽虛，水濕不化，攻走腸間，則腸鳴如雷；寒氣凝滯，陽氣不通，則腹滿、腹痛如切；肝氣郁滯不暢則胸脅逆滿；寒氣犯胃，胃失和降則嘔吐。本證的腹滿痛多喜溫喜按，治當溫中散寒，化濕降逆，選附子粳米湯。陳樹人[10]用附子粳米湯治療脾虛陰寒的急性腹痛患者，2劑痛緩，20余劑后無腹痛，2月后隨訪，已能正常工作。《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治第十》云：“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。”此為脾胃陽虛，中焦寒盛腹滿痛之證。本證痛勢急劇，疼痛范圍較廣，病變中心主要在脾胃。主要為陰寒內盛，寒氣上下攻沖所致。治宜溫陽止痛，選大建中湯。金素娟等[11]用大建中湯治療急性腸梗阻，1劑而腹中雷鳴、瀉下清稀便、腹痛大減，3劑而獲痊愈。

6 通陽宣痹法—栝蔞薤白類方

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》云“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝蔞薤白白酒湯主之”，“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之”。前者為胸痹的典型證候，后者為痰濁壅盛的胸痹重癥。胸痹有陽虛陰盛、本虛標實的特征。胸陽不振，飲邪上乘，阻遏胸陽，胸背前后之氣不能相互貫通，故見胸背痛。寒飲上犯則短氣、喘息咳唾。栝蔞薤白類方以栝蔞薤白白酒湯和栝蔞薤白半夏湯為代表方。前者通陽宣痹，后者更有豁痰之功效。涂用宏[12]用瓜蔞薤白白酒湯治療冠心病，可明顯減少患者胸悶、心慌等癥狀的復發。何銀輝等[13]將瓜蔞薤白半夏和消心痛在治療冠心病心絞痛上進行了對比，結果發現在減少硝酸甘油用量，調節血脂代謝方面前者的療效皆優于后者，且未發現明顯毒副作用。

7 峻逐陰寒法—烏頭赤石脂丸

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》云：“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。”此為陰寒痼結心痛之證。心胃陽虛，陰寒痼結，寒氣攻沖而致“心痛徹背，背痛徹心”之劇烈疼痛，故需急祛陰寒痼冷，使寒散冷除，陽氣自復，方選功效溫陽散寒、峻逐陰寒的烏頭赤石脂丸。國醫大師裘沛然曾用烏頭赤石脂丸合丹參飲治療心陰不振，陰寒內盛的胸痹心痛患者，2劑后患者便胸悶胸痛減輕[14]。李濟民[15]用該方治療真心痛亦取得良好療效。

8 溫中止血法—黃土湯

《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》云：“下血，先便后血，此遠血也，黃土湯主之。”此為虛寒便血，由于中焦脾氣虛寒，統攝無權而血滲于下，宜溫中止血，選黃土湯。郭建林[16]采用黃土湯治療上消化道出血患者65例，并與西藥常規治療50例對照觀察。結果：治療組總有效率高于對照組。葛傳富[17]采用黃土湯治療上消化道出血29例，取得較好效果。

9 溫陽救逆法—四逆湯

《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》云：“嘔而脈弱，小便復利，身有微熱，見厥者，難治，四逆湯主之。”此為陰盛格陽而嘔吐之證。因脾腎陽虛寒盛，致胃氣上逆的嘔吐，陰盛于內，陽格于外，故身熱而四肢冷，證屬陰盛格陽，因病情危重陰寒內盛，陽氣有欲脫之勢，故曰“難治”，亟需溫陽救逆，選四逆湯。四逆湯對急癥的療效早已得到廣泛認同，現代選用四逆湯治療心血管的急癥的論述不甚枚舉。金明華等[18]將四逆湯和消心痛對比，在改善冠心病心絞痛臨床癥狀的同時，四逆湯在降低心肌耗氧、改善心功能方面更優于消心痛。

10 消癰瀉熱法—大黃牡丹湯

《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》云：“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，復惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血。脈洪數者，膿已成，不可下也。大黃牡丹湯主之。”此為腸癰未成膿之證治。熱毒與營衛壅結在少腹腸中，故見少腹腫痞；氣血瘀阻，不通則痛，故疼痛劇烈，可放射至陰部；正邪交爭，故時時發熱，熱蒸則汗自出；衛氣不能暢行于外，故惡寒。治當以瀉下瘀結熱積，選用大黃牡丹湯。大黃牡丹湯用于腸癰實熱壅結的急癥。梅德祥[19]收集急性化膿性闌尾炎58例，均以大黃牡丹湯加減保守治療治愈，他認為該方不應拘泥是否可用于“膿已成”者的問題，而應具體問題具體分析。喬洪利等[20]治療急性胰腺炎，以禁食水、胃腸減壓及生長抑素的治療為對照組，治療組加用大黃牡丹湯灌腸，治療組療效優于對照組。赫鋒等[21]用該方治療慢性闌尾炎急性發作、急性膽囊炎及粘連性腸梗阻均取得良好療效。

小結上述10法，在后世治療各種急癥中療效肯定，《傷寒雜病論》中所載方劑也被譽為經方。歷代醫家不僅記錄了他們使用經驗，同時也以各種對照研究肯定其療效，并且擴展了經方的使用范圍，使其在急癥方面的運用更加廣泛。然而，經方也有其不足之處，比如煎藥時間問題，并不是所有急癥都有時間等待中藥的煎制過程，而以經方為基本方制作的針劑、成藥等，其療效與原方并不都等同。在多數經方研究中，選用的大多仍然是原方煎劑，而非相應成藥制劑。因此，在用藥簡便及成藥制藥方面仍有待改進。隨著研究的深入，相信經方在急癥中的作用比重將會越來越大，成為急癥中更加不可或缺的一部分。

[1] 尉中民.葛根湯臨床新用與研究[J].中國醫藥學報，2000，15(增刊)：178-179.

[2] 鐘愷立，田丹，黃鶯.大承氣湯聯合機械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征療效觀察[J].中國中西醫結合急救雜志，2006，13(5)：288-290.

[3] 王學軍，曾憲濤，韓斐，等.大承氣湯治療急性重癥胰腺炎效果的Meta分析[J].世界華人消化雜志，2011，19(36)：3705-3713.

[4] 柴洪偉.大柴胡湯加減治療急癥舉隅[J].長春中醫藥大學學報，2011，27(1)：68-69.

[5] 樊金鵬.中西醫結合治療急性胰腺炎36例臨床觀察[J].中國當代醫藥，2013，20(9)：106，108.

[6] 許學鋒，侯齊霞，方吉華.中西醫結合治療急性水腫型胰腺炎臨床觀察[J].中國中醫急癥，2012，21(1)：151.

[7] 張志輝，陳大連.葶藶大棗瀉肺湯治療肺心病急性發作期30例臨床觀察[J].中國民族民間醫藥雜志，2010，19(8)：138-139.[8] 趙陽，王謙，劉會平，等.射干麻黃湯治療小兒咳嗽變異性哮喘的Meta分析[J].中國實驗方劑學雜志，2013，19(15)：324-328.

[9] 霍海峰.射干麻黃湯治療63例支氣管哮喘急性發作期療效分析[J].中國現代藥物應用，2010，4(17)：156-157.

[10] 陳樹人.厚樸三物湯、附子粳米湯治腹痛[J].四川中醫，1989，7(6)：32.

[11] 金素娟，柳育泉.大建中湯治療腸梗阻[J].浙江中醫雜志，2000，35(10)：422.

[12] 涂用宏.瓜蔞薤白白酒湯臨床運用舉隅[J].湖北中醫雜志，1990，(2)：16.

[13] 何銀輝，蔡奕，羅仕德.加味瓜蔞薤白半夏湯治療冠心病心絞痛58例臨床觀察[J].中醫藥導報，2006，12(2)：21-23.

[14] 王慶其，李孝剛，鄒純樸，等.國醫大師裘沛然之診籍(二)[J].浙江中醫雜志，2011，46(2)：82-83.

[15] 李濟民.經方治療急證二則[J].國醫論壇，1989，4(2)：14.

[16] 郭建林.黃土湯加減治療上消化道出血65例[J].基層醫學論壇，2012，16(8)：1045-1046.

[17] 葛傳富.黃土湯治療上消化道出血29例[J].湖北中醫雜志，1994，16(3)：26.

[18] 金明華，秦鑒，吳偉康.四逆湯防治冠心病心絞痛的臨床研究[J].中藥材，2003，26(1)：71-73.

[19] 梅德祥.大黃牡丹湯加減治療急性化膿性闌尾炎58例分析[J].山西職工醫學院學報，2007，17(3)：45.

[20] 喬洪利，連永紅.大黃牡丹湯灌腸治療急性胰腺炎臨床觀察[J].中國中醫急癥，2003，12(4)：326.

[21] 赫鋒，邢占麗.大黃牡丹湯治驗舉隅[J].遼寧中醫雜志，2006，33(5)：618-619.

(本文編輯：李珊珊)

劉淵彬(1987—)，女，住院醫師，碩士。研究方向：《金匱要略》方劑研究。

R289.5；R278.053.1

A

1002-2619(2014)12-1872-03

2013-11-19)

△ 通訊作者：廣州中醫藥大學第一附屬醫院風濕病科，廣東 廣州 510000