嬰兒嗆奶猝死的急救護理

李宗慧，楊云霞，范佳嘉，李萍，何麗莉

(四川省婦幼保健院急診科，四川 成都 610045)

嬰兒嗆奶猝死的急救護理

李宗慧，楊云霞，范佳嘉，李萍，何麗莉

(四川省婦幼保健院急診科，四川 成都 610045)

嬰兒嗆奶；猝死；急救護理

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1167

嬰兒消化道生理結構特殊易發生嗆奶，又由于神經系統發育不完善，咳嗽等反射很弱，不能把嗆入氣道的奶汁咯出，導致氣道機械性阻塞發生窒息缺氧，嚴重時導致嬰兒猝死。爭分奪秒的搶救是嗆奶猝死兒心肺復蘇的關鍵，每一項急救措施都要體現出急救護理的時效性，為進一步的腦復蘇爭取寶貴的時間。本文總結我科近年來急診搶救的54例嬰兒嗆奶猝死患兒的臨床診治資料，現將急救護理經驗報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年1月至2013年12月我科搶救嬰兒嗆奶猝死患兒54例，其中男性32例，女性22例；年齡最小7 d，最大12個月；臨床表現為無反應，無呼吸，無大動脈搏動，瞳孔散大無對光反射，顏面口唇發紺，兩眼上翻，鼻孔和嘴角有時可見奶液流出，四肢涼，肌張力低或陣陣抽動。

1.2 急救護理

1.2.1 快速識別嗆奶猝死兒，30 s內入兒童搶救室分診護士運用兒科評估三角[1]快速評估患兒的外表，呼吸和循環，聽家長簡述病史，迅速識別嗆奶猝死患兒，立即平抱患兒，使其頭偏一側，頭部稍低于軀干，入兒童搶救室開始搶救。

1.2.2 暢通呼吸道，2 min內保證有效通氣將患兒平臥，頭偏一側，迅速用大口徑吸痰管(12#～14#)經口腔吸出口咽部的奶汁，＜15 s；醫生行氣管插管，在喉鏡暴露口腔及聲門時護士進行快速氣道內吸引3～5 s，更換6#～8#吸痰管在醫生插管成功后再次快速進行氣管導管內吸引3～5 s；將氣囊活瓣面罩連接氧源，調氧流量10～15 L/min，待氣管插管成功后立即與導管連接行正壓通氣(新生兒40次/min，嬰兒20次/min)；觀察正壓通氣時患兒雙側胸廓起伏一致，聽診胸廓兩側呼吸音清晰對稱，示插管成功，通氣良好。醫生調試呼吸機參數后，連接呼吸機行機械控制通氣。在呼吸機控制通氣期間，要維持氣道開放，保證足夠的通氣，隨時觀察氣管導管有無移位，口鼻咽部、氣管導管內有無分泌物，及時進行短時快速(3～5 s)低負壓(＜100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)的吸引。

1.2.3 持續胸外心臟按壓患兒進入搶救室，護士觸摸嬰兒上臂內側肘部和肩部之間的肱動脈或腹股溝區的股動脈搏動5～10 s(不選用觸摸頸動脈，因為嬰兒頸部短而胖不易觸摸，而且會影響氣道開放和通氣操作)，再次確定不能捫及大動脈搏動后立即進行雙手環抱法胸外心臟按壓，如操作者手小不能環抱患兒胸廓，可采用兩指按壓法。新生兒則用聽診器數心率5～10 s，若心率＜60次/min[2]，立即行胸外心臟按壓。按壓必須與球囊正壓通氣協調，按壓與通氣之比為3∶1(新生兒)或15∶2(嬰兒)，按壓深度為胸廓前后徑的1/3，嬰兒約4 cm，使用呼吸機控制通氣后，保證按壓頻率＞100次/min。5個循環的胸外按壓與人工通氣后(約為2 min)，對患兒進行再評估，判斷脈搏恢復情況，當心率升高至≥60次/min時，則停止按壓。

1.2.4 90s內建立外周靜脈通道，否則要2 min內建立起骨髓腔輸液通路猝死患兒血液循環差，為了保證藥物的治療效果，又不影響心肺復蘇操作，護士應首選肘部的正中靜脈、頭靜脈和貫要靜脈建立輸液通道。反復靜脈穿刺3次失敗或90 s內未能穿刺成功者[3]，配合醫生立即行脛骨骨髓穿刺，建立骨髓腔輸液通路。骨髓腔輸液僅能臨時代替靜脈輸液，時間應限制在數小時內，待血液循環改善，外周靜脈通路建立后及早拔除骨髓腔輸液通路。

1.2.5 多途徑用藥，保證用藥效果和安全在靜脈和骨髓腔輸液通路未建立前，鹽酸腎上腺素、阿托品、納洛酮、利多卡因可經氣管內給藥。氣管內給藥時，暫停胸外心臟按壓，藥物用0.5～1.0 ml生理鹽水稀釋和沖洗，然后做3次左右的正壓通氣，讓藥物均勻分布，最終進入遠端支氣管樹，給藥后再繼續進行心肺復蘇。大部分藥物和復蘇液體包括血液都可以通過骨髓腔輸入，護士要5～10 min觀察穿刺部位有無腫脹滲漏，有滲漏時要及時拔除骨髓穿刺針，拔針后要用手加壓壓迫穿刺部位5 min以上，再用無菌敷料加壓包扎。嬰兒搶救藥物的劑量濃度要準確計算稀釋和抽吸，使用輸液泵控制輸入速度，注意藥物間的配伍禁忌和輸入總量的控制，藥物最好雙人配置核對，以保證用藥的準確。

1.2.6 觀察和監護護士保持搶救室溫度為24℃，給予保暖措施，新生兒置于新生兒輻射保暖臺上搶救，維持患兒肛溫36.5℃～37℃[4]；連接各種監測儀器；遵醫囑留取血液標本，留置導尿，留置胃管；注意心率、心律、脈搏氧飽和度、血壓、肛溫、動脈血氣、血糖、血鈣、血電解質酸堿平衡，肝腎功等的動態變化；觀察呼吸機運行情況，定時對比雙側胸廓運動，呼吸音情況，及時發現和處理氣管導管移位、堵塞、氣胸等異常情況。搶救過程中做好病情觀察和記錄，注意患兒的反應、呼吸、心跳、瞳孔、顏面嘴唇皮膚顏色、指趾端溫度、毛細血管再充盈時間、四肢肌張力、尿量、輸液速度、用藥濃度、24 h出入量等，及時將用藥治療效果反饋給醫生，為完善搶救方案提供依據。

1.2.7 加強與患兒家長的溝通，履行告知義務，完善搶救記錄嗆奶猝死患兒的家屬一般都有震驚和否認——“我的寶寶會沒事的？這不可能！”；負罪感——“如果我早點查看孩子……我警醒一點的話……”；憤怒——“你們動作快點！真沒有用！”；無助和挫折感——“我怎么辦……我該怎么給孩子父母/長輩他們說呢?”等等反應。我們醫護人員要有同情心，保持良好的傾聽和恰當的沉默，不談論孩子死因，選派急診經驗豐富的醫生全程負責和家屬溝通，給予一定的安慰和心理支持，告知病情，搶救治療措施及可能出現的不良預后，依照法律和相應規章制度完善各種搶救簽字手續。確定患兒死亡后，由護理組長與家屬進行善后事宜，給予心理安慰，盡量減輕當事家屬的負罪感。搶救結束后6 h內完善搶救記錄，避免不必要的醫療糾紛。

1.2.8 安全轉運患兒入PICU或NICU，給予復蘇后的持續生命支持，促進腦功能恢復在接收科室做好全面準備后，急診科才能轉送患兒，院內轉運時間控制在3～5 min。途中使用氣管插管人工球囊加壓通氣；用手持式脈氧儀持續監測血氧飽和度和心率；使用嬰兒推床或新生兒保暖輻射臺進行轉運，避免懷抱患兒使氣管導管移位；注意保暖，妥善固定各種管道，保持液體輸入通暢；搶救班醫生和護士共同護送患兒，做好治療護理交接，協助接收科室完成連接監測儀器，固定管道液體通路等工作，最后接收護士在危重患兒交接本上簽接收時間和全名。

2 結果

54例猝死患兒急診搶救時間最短5 min，最長47 min，平均22 min，經搶救15例自主循環恢復，有效通氣下SpO2≥94%，心肺復蘇成功，占27.78%；39例死亡，占72.22%(含家長放棄搶救20例)。

3 討論

3.1 嗆奶猝死兒復蘇的必要性嬰兒嗆奶猝死是嬰兒突發的難以預料的死亡，心跳呼吸停止時間無法確定，除非已有不可逆死亡的表現，如尸斑和尸僵，都必須立即施行心肺復蘇搶救[5]。

3.2 嗆奶猝死兒的復蘇體現了呼吸循環支持并重的原則2010年10月，美國心臟病協會(AHA)最新版兒童基礎生命支持(Pediatric basic life support，PBLS)中將兒童心肺復蘇ABC改為了和成人一樣的CAB的操作順序，但對于病因確切的嗆奶猝死兒的心肺復蘇，我們醫護密切配合同步進行胸外按壓和暢通氣道的操作。在整個復蘇搶救過程中，始終保持氣道的通暢，專門固定了一位護士隨時清理口鼻咽和氣管內出現的分泌物，如未有效清理呼吸道就進行球囊面罩正壓輔助通氣或使用機械通氣，會將誤吸物推向遠端小支氣管導致阻塞性肺不張，加重窒息[6]。氣管插管是目前心肺復蘇中快速建立人工氣道，進行有效通氣的最佳方法之一，熟練操作下30 s內就可以完成，不僅有利于清理呼吸道分泌物，還能防止胸外按壓下胃內容物反流入呼吸道。因此一組醫護配合及早進行氣管插管，連接呼吸機，2 min內恢復嗆奶猝死兒的有效通氣，同時另一組醫護配合進行胸外按壓，2 min內建立靜脈/骨內輸液通道，給予有效人工循環。

3.3 嗆奶猝死兒復蘇依賴于熟練的團隊配合，各項急救措施均體現急救的時效性時間就是生命，因此爭分奪秒的復蘇搶救流程要有明確的完成時間，盡快給予有效的呼吸循環支持。我科醫護搶救小組定期組織各種搶救模擬演練，醫護之間，護護之間分工明確，配合準確，護士熟悉各種搶救流程，在搶救中能主動開展各種護理急救措施，預見性地配合醫生完成搶救治療。醫護搶救小組的熟練配合是實施高質量心肺復蘇的保障。

3.4 家庭嬰兒嗆奶窒息的預防和急救處理應成為圍生期健康宣教的重點內容嗆奶是嬰兒時期常見的應急情況，正確哺乳、合理體位可以減少嗆奶的發生。嗆奶導致的嚴重窒息或猝死往往發生在家庭成員熟睡和或與嬰兒分離疏于監管的情況下，而一旦發現這種危及嬰兒生命的情況，家庭成員正確的應急處理至關重要，現場立即暢通氣道，盡可能地恢復通氣，可為進一步的院內搶救爭取寶貴時間。因此，嬰兒嗆奶的預防和正確處理是每個家庭成員必備的知識，應在圍生期健康宣教中進一步普及，減少嬰兒嗆奶窒息猝死的發生。

[1]BarbaraAehlert著,秦炯,杜軍保,譯.兒科高級生命支持學習指南[M].北京∶人民衛生出版社,2008∶16.

[2]葉鴻瑁,虞人杰.新生兒窒息復蘇教材[M].第5版.上海∶第二軍醫大學出版社,2006∶第四章第三節.

[3]黃小蘭.骨髓腔內輸液及其護理[J].護理研究,2012,26(9)∶2495-2496.

[4]崔焱.兒科護理學[M].北京∶人民衛生出版社,2002∶165.

[5]郝文娜,姚磊.急診醫學高級教程[M].北京∶人民軍醫出版社, 2012∶604.

[6]張連榮,牛娟.情景模擬定位協作搶救心跳呼吸驟停患者的研究[J].中華現代護理雜志,2011,17(31)∶3783-3784.

R473.72

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1003—6350（2014）19—2963—02

2014-03-11)

李宗慧。E-mail：zlb9999@126.com.cn