郭玉剛,汪 洋
(1.上海市江灣醫(yī)院急診科,上海 200434;2.哈爾濱市第二醫(yī)院急診科,黑龍江 哈爾濱 150040)
回顧兩醫(yī)院2010-03~2013-12的56例心肺復(fù)蘇患者的臨床數(shù)據(jù)信息,結(jié)合所有樣本病例中使用胸外按壓復(fù)蘇器的效果,早期使用胸外按壓復(fù)蘇器按壓能夠明顯增加心肺復(fù)蘇的搶救成功率,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料
男32例,女24例,年齡46~80歲,平均71歲,冠心病24例,心律失常13例,肺疾病7例,腦血管病5例,心瓣膜病2例,電擊傷1例,上消化道出血1例,藥物中毒1例,溺水2例。所有病例均為急診室內(nèi)出現(xiàn)心跳停止,心跳停止起至胸外按壓開始時(shí)間均小于3min。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]
意識(shí)突然喪失,瞳孔散大,皮膚黏膜蒼白,或有皮膚紫紺,頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失,呼吸停止,也有時(shí)可見呼吸斷續(xù),血壓測(cè)不出,心音消失,皮膚黏膜蒼白或紫紺。心電圖表現(xiàn)一條直線或心室顫動(dòng)。
1.3 方法[2]
(1)早期應(yīng)用胸外按壓復(fù)蘇器組:將托板在1min內(nèi)置于需按壓者背部,利用調(diào)節(jié)器將按壓器置于胸骨中下1/3處,調(diào)節(jié)按壓器高度,使按壓捶剛好貼于患者屁股表面,打開電源開關(guān),設(shè)定頻率調(diào)節(jié)器的按壓頻率為100次/分,設(shè)定幅度調(diào)節(jié)器的按壓幅度為5cm,選擇持續(xù)按壓工作模式,按下執(zhí)行按鈕,心臟按壓隨即開始。此組病人均在人員齊備時(shí)進(jìn)行;對(duì)照組直接以徒手心臟按壓進(jìn)行第一時(shí)間搶救。而后待人員滿足時(shí)再輔以胸外按壓復(fù)蘇器。(2)常規(guī)氣管插管開放氣道呼吸機(jī)輔助呼吸及按適應(yīng)癥給與合理電除顫。(3)同時(shí)給與藥物復(fù)蘇:通過(guò)靜脈,給與患者腎上腺素1mg靜注,每3分鐘一次,連續(xù)3~5次,同時(shí)以多巴胺100mg加入250mL氯化鈉注射液中靜點(diǎn),維持循環(huán)灌流,刺激血管活性。在按壓過(guò)程中,靜脈滴注NaHCO3注射液1mmol/kg,改善內(nèi)環(huán)境。(4)提高腦復(fù)蘇意識(shí),注意腦和腎等重要器官的保護(hù)。
心跳停止1min內(nèi)給于胸外按壓復(fù)蘇器按壓的28例中, 有效25例(88%);11例復(fù)蘇成功,成功率39%,有效25例(89%);超過(guò)10min以上時(shí)間給于胸外按壓復(fù)蘇器按壓的28例中, 有效20例(71%),搶救成功5例(17%)。
3.1 力爭(zhēng)盡早使用胸外按壓復(fù)蘇器按壓,猝死發(fā)生后,腦血流中斷10秒鐘即出現(xiàn)可逆性腦損害,中斷5min腦組織儲(chǔ)備的糖原、ATP即將耗盡,能量代謝完全停止,神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生不可逆性損害[3]。因此,第一時(shí)間判定心跳是否存在是心肺復(fù)蘇的關(guān)鍵,根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)發(fā)布2010年國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南,已經(jīng)把心臟按壓放在了心肺復(fù)蘇的首要地位,而在2010年以前一直提倡首要急救措施是開放氣道。而且,當(dāng)超過(guò)5min尚未施救,機(jī)體的很多重要器官就會(huì)發(fā)生不可逆的損害和改變,當(dāng)心臟停止超過(guò)30min,心肌和腎小管也相繼死亡,因此,及早的心臟按壓對(duì)猝死的病人尤為重要。另外,對(duì)于大血管搏動(dòng)的檢查,尤其是頸動(dòng)脈搏動(dòng)檢查的準(zhǔn)確率也是及早確認(rèn)猝死發(fā)生,進(jìn)行心臟按壓的重要手段。但不可在檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)上耽誤過(guò)多時(shí)間,其檢查時(shí)間規(guī)定在10秒鐘內(nèi),對(duì)于非專業(yè)人員,及早實(shí)施按壓比檢測(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)更為重要。
3.2 力爭(zhēng)盡早使用胸外按壓復(fù)蘇器按壓時(shí),合理應(yīng)用電除顫是復(fù)蘇成功的重要保證。心臟按壓時(shí),胸腔內(nèi)血液因?yàn)榘磯和ㄟ^(guò)主動(dòng)脈被迫流到胸腔以外血管,而另一方面,部分血流被壓進(jìn)入心房。當(dāng)按壓停止時(shí),血液從胸外靜脈血管因?yàn)樾厍粔毫p小而返回心臟,室顫時(shí),患者心臟不能實(shí)現(xiàn)成功的收縮,無(wú)法完成血液泵作用,心輸出量為0,因此,及早恢復(fù)心臟的電活動(dòng),也是搶救成功的關(guān)鍵因素之一。根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)建議,電擊能量成人第1次200J,第2次采用300J,第3次采用360J。電極板成人為14cm。電除顫進(jìn)行時(shí),術(shù)者以及周圍人確保未和病人身體接觸后再開始進(jìn)行放電,以免擊中他人。放電后,必須盡快繼續(xù)心臟按壓,盡量減少停頓,贏得搶救時(shí)間。
3.3 力爭(zhēng)盡早使用胸外按壓復(fù)蘇器按壓時(shí),可以避免因人工胸心臟按壓而導(dǎo)致的身體額外損害:①人工胸外按壓對(duì)力度當(dāng)按壓的力度要求高,當(dāng)力量過(guò)大時(shí), 經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致患者肋骨骨折、血?dú)庑氐惹闆r。②人工心臟按壓也要求術(shù)者技術(shù)準(zhǔn)確而熟練,根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)發(fā)布2010年國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南,按壓頻率應(yīng)在100次/ 分,下壓深度成人及兒童在至少5cm,嬰兒在至少3.8cm。因此,如果按壓不到位,不能促成有效血液循環(huán),會(huì)導(dǎo)致?lián)尵葻o(wú)效。③人工胸
外按壓還要求術(shù)者有良好的體力,按壓時(shí),體力消耗很大,隨著搶救時(shí)間的推移按壓的效果也因體力消耗而下降。這就需要多人輪流施救,但換人時(shí)會(huì)中斷心臟按壓,依然會(huì)對(duì)搶救效果造成損害。而胸外按壓復(fù)蘇器可以避免上述問(wèn)題。
3.4 盡早使用胸外按壓復(fù)蘇器按壓時(shí),實(shí)現(xiàn)呼吸道通暢也是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵因素。因此,及時(shí)的氣管插管對(duì)是否能搶救成功至關(guān)重要。必須及時(shí)清除口腔內(nèi)異物,包括分泌物,嘔吐物,如果呼吸道不能暢通發(fā)生阻塞,將影響氧氣的輸入搶救難以成功。主要有以下因素阻塞氣道:①患者體位不正確,不能使口腔咽氣管成一條直線,對(duì)于猝死者,舌根容易發(fā)生后綴,從而阻塞氣道。②當(dāng)呼吸道不清潔時(shí),呼吸道內(nèi)的血液,分泌物或其他物質(zhì)阻塞氣道,氧氣無(wú)法流通到體內(nèi)。③當(dāng)患者發(fā)病前出現(xiàn)嘔吐時(shí),胃內(nèi)容物向咽部反流可使呼吸道發(fā)生梗阻,另外在心臟停止時(shí),如果人工吹氣輔助呼吸時(shí),一部分氣體被吹入胃內(nèi),導(dǎo)致胃壓明顯增高,腹部壓力也隨之加大,導(dǎo)致胃內(nèi)食物逆流入口,或者誤吸進(jìn)入氣管,從而阻塞氣道。所以,擺正體位,保證口腔、咽、氣管,形成一條直線,同時(shí)清除氣管內(nèi)異物及分泌物,盡早氣管插管,使得氣管通暢,才能形成有效的呼吸。
3.5 盡早使用胸外按壓復(fù)蘇器按壓時(shí),及早連接心電監(jiān)護(hù)儀,及時(shí)描記心電圖,密切檢測(cè)心電活動(dòng),隨時(shí)查看心臟按壓效果,心肺復(fù)蘇要求技術(shù)熟練,還要求分工明確,緊張中井井有條,忙而不亂,搶救的成功,是一個(gè)團(tuán)隊(duì)的共同努力結(jié)果,胸外按壓器為搶救過(guò)程贏得了體力和時(shí)間,使得搶救過(guò)程更加規(guī)范和穩(wěn)定。時(shí)刻的監(jiān)測(cè)心跳變化給搶救成功帶來(lái)了保證,但也要注意為了保持持續(xù)的心臟按壓,盡量減少心電圖的描記給心臟按壓帶來(lái)的干擾。使得搶救主持者適時(shí)調(diào)整搶救措施,達(dá)到挽救病人生命的目的。另外,及早的亞低溫措施對(duì)保護(hù)患者的腦功能,提高預(yù)后的生活質(zhì)量有著不可或缺的重要性。
總之,在心跳呼吸驟停搶救的關(guān)鍵中,及早合理應(yīng)用胸外按壓復(fù)蘇器按壓會(huì)明顯提高心肺復(fù)蘇的搶救成功率,在實(shí)現(xiàn)快速準(zhǔn)確地判斷生命體征,盡早開放氣道完成氣管插管,及時(shí)有效的電復(fù)律,會(huì)使心臟按壓器在搶救中發(fā)揮更大更為可靠的作用。因?yàn)槿斯ば呐K按壓所形成的每搏輸出量很小,必須通過(guò)提高胸按壓頻率來(lái)實(shí)現(xiàn)滿足輸出量的要求,保證心、腦重要器官的血液供應(yīng),經(jīng)濟(jì)實(shí)用的胸外心臟按壓復(fù)蘇器,可長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)正確的進(jìn)行胸外心臟按壓,從而達(dá)到減少胸外心臟按壓并發(fā)癥,提高復(fù)蘇效果和成功率的目的[4]。本文在心跳停止1min內(nèi)給于胸外按壓復(fù)蘇器按壓的28 例中, 有效25例(88%),11例復(fù)蘇成功,成功率39%,有效25例(89%);超過(guò)10min以上時(shí)間給于胸外按壓復(fù)蘇器按壓的28例中,有效20例(71%),搶救成功5例(17%)。結(jié)合兩院應(yīng)用胸外按壓復(fù)蘇器的臨床實(shí)踐,胸外按壓復(fù)蘇器在心肺復(fù)蘇的搶救中安全可靠,效果顯著。
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