早期應(yīng)用胸外按壓復(fù)蘇器進(jìn)行心肺復(fù)蘇的臨床探討

郭玉剛，汪 洋

(1.上海市江灣醫(yī)院急診科，上海 200434；2.哈爾濱市第二醫(yī)院急診科，黑龍江 哈爾濱 150040)

回顧兩醫(yī)院2010-03～2013-12的56例心肺復(fù)蘇患者的臨床數(shù)據(jù)信息，結(jié)合所有樣本病例中使用胸外按壓復(fù)蘇器的效果，早期使用胸外按壓復(fù)蘇器按壓能夠明顯增加心肺復(fù)蘇的搶救成功率,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男32例，女24例，年齡46～80歲，平均71歲，冠心病24例，心律失常13例，肺疾病7例，腦血管病5例，心瓣膜病2例，電擊傷1例，上消化道出血1例，藥物中毒1例，溺水2例。所有病例均為急診室內(nèi)出現(xiàn)心跳停止，心跳停止起至胸外按壓開始時(shí)間均小于3min。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

意識(shí)突然喪失，瞳孔散大，皮膚黏膜蒼白，或有皮膚紫紺，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼吸停止，也有時(shí)可見呼吸斷續(xù)，血壓測(cè)不出，心音消失，皮膚黏膜蒼白或紫紺。心電圖表現(xiàn)一條直線或心室顫動(dòng)。

1.3 方法[2]

(1)早期應(yīng)用胸外按壓復(fù)蘇器組：將托板在1min內(nèi)置于需按壓者背部，利用調(diào)節(jié)器將按壓器置于胸骨中下1/3處，調(diào)節(jié)按壓器高度，使按壓捶剛好貼于患者屁股表面，打開電源開關(guān)，設(shè)定頻率調(diào)節(jié)器的按壓頻率為100次/分，設(shè)定幅度調(diào)節(jié)器的按壓幅度為5cm，選擇持續(xù)按壓工作模式，按下執(zhí)行按鈕，心臟按壓隨即開始。此組病人均在人員齊備時(shí)進(jìn)行；對(duì)照組直接以徒手心臟按壓進(jìn)行第一時(shí)間搶救。而后待人員滿足時(shí)再輔以胸外按壓復(fù)蘇器。(2)常規(guī)氣管插管開放氣道呼吸機(jī)輔助呼吸及按適應(yīng)癥給與合理電除顫。(3)同時(shí)給與藥物復(fù)蘇：通過(guò)靜脈，給與患者腎上腺素1mg靜注，每3分鐘一次，連續(xù)3～5次，同時(shí)以多巴胺100mg加入250mL氯化鈉注射液中靜點(diǎn)，維持循環(huán)灌流，刺激血管活性。在按壓過(guò)程中，靜脈滴注NaHCO3注射液1mmol/kg，改善內(nèi)環(huán)境。(4)提高腦復(fù)蘇意識(shí)，注意腦和腎等重要器官的保護(hù)。

2 結(jié)果

心跳停止1min內(nèi)給于胸外按壓復(fù)蘇器按壓的28例中, 有效25例(88%)；11例復(fù)蘇成功,成功率39%,有效25例(89%)；超過(guò)10min以上時(shí)間給于胸外按壓復(fù)蘇器按壓的28例中, 有效20例(71%)，搶救成功5例(17%)。

3 討論

3.1 力爭(zhēng)盡早使用胸外按壓復(fù)蘇器按壓，猝死發(fā)生后，腦血流中斷10秒鐘即出現(xiàn)可逆性腦損害，中斷5min腦組織儲(chǔ)備的糖原、ATP即將耗盡，能量代謝完全停止，神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生不可逆性損害[3]。因此，第一時(shí)間判定心跳是否存在是心肺復(fù)蘇的關(guān)鍵，根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)發(fā)布2010年國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南，已經(jīng)把心臟按壓放在了心肺復(fù)蘇的首要地位，而在2010年以前一直提倡首要急救措施是開放氣道。而且，當(dāng)超過(guò)5min尚未施救，機(jī)體的很多重要器官就會(huì)發(fā)生不可逆的損害和改變，當(dāng)心臟停止超過(guò)30min，心肌和腎小管也相繼死亡，因此，及早的心臟按壓對(duì)猝死的病人尤為重要。另外，對(duì)于大血管搏動(dòng)的檢查，尤其是頸動(dòng)脈搏動(dòng)檢查的準(zhǔn)確率也是及早確認(rèn)猝死發(fā)生，進(jìn)行心臟按壓的重要手段。但不可在檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)上耽誤過(guò)多時(shí)間，其檢查時(shí)間規(guī)定在10秒鐘內(nèi)，對(duì)于非專業(yè)人員，及早實(shí)施按壓比檢測(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)更為重要。

3.2 力爭(zhēng)盡早使用胸外按壓復(fù)蘇器按壓時(shí)，合理應(yīng)用電除顫是復(fù)蘇成功的重要保證。心臟按壓時(shí)，胸腔內(nèi)血液因?yàn)榘磯和ㄟ^(guò)主動(dòng)脈被迫流到胸腔以外血管，而另一方面，部分血流被壓進(jìn)入心房。當(dāng)按壓停止時(shí)，血液從胸外靜脈血管因?yàn)樾厍粔毫p小而返回心臟，室顫時(shí)，患者心臟不能實(shí)現(xiàn)成功的收縮，無(wú)法完成血液泵作用，心輸出量為0，因此，及早恢復(fù)心臟的電活動(dòng)，也是搶救成功的關(guān)鍵因素之一。根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)建議，電擊能量成人第1次200J，第2次采用300J，第3次采用360J。電極板成人為14cm。電除顫進(jìn)行時(shí)，術(shù)者以及周圍人確保未和病人身體接觸后再開始進(jìn)行放電，以免擊中他人。放電后，必須盡快繼續(xù)心臟按壓，盡量減少停頓，贏得搶救時(shí)間。

3.3 力爭(zhēng)盡早使用胸外按壓復(fù)蘇器按壓時(shí)，可以避免因人工胸心臟按壓而導(dǎo)致的身體額外損害：①人工胸外按壓對(duì)力度當(dāng)按壓的力度要求高，當(dāng)力量過(guò)大時(shí)， 經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致患者肋骨骨折、血?dú)庑氐惹闆r。②人工心臟按壓也要求術(shù)者技術(shù)準(zhǔn)確而熟練，根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)發(fā)布2010年國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南，按壓頻率應(yīng)在100次/ 分，下壓深度成人及兒童在至少5cm，嬰兒在至少3.8cm。因此，如果按壓不到位，不能促成有效血液循環(huán)，會(huì)導(dǎo)致?lián)尵葻o(wú)效。③人工胸

外按壓還要求術(shù)者有良好的體力，按壓時(shí)，體力消耗很大，隨著搶救時(shí)間的推移按壓的效果也因體力消耗而下降。這就需要多人輪流施救，但換人時(shí)會(huì)中斷心臟按壓，依然會(huì)對(duì)搶救效果造成損害。而胸外按壓復(fù)蘇器可以避免上述問(wèn)題。

3.4 盡早使用胸外按壓復(fù)蘇器按壓時(shí)，實(shí)現(xiàn)呼吸道通暢也是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵因素。因此，及時(shí)的氣管插管對(duì)是否能搶救成功至關(guān)重要。必須及時(shí)清除口腔內(nèi)異物，包括分泌物，嘔吐物，如果呼吸道不能暢通發(fā)生阻塞，將影響氧氣的輸入搶救難以成功。主要有以下因素阻塞氣道：①患者體位不正確，不能使口腔咽氣管成一條直線，對(duì)于猝死者，舌根容易發(fā)生后綴，從而阻塞氣道。②當(dāng)呼吸道不清潔時(shí)，呼吸道內(nèi)的血液，分泌物或其他物質(zhì)阻塞氣道，氧氣無(wú)法流通到體內(nèi)。③當(dāng)患者發(fā)病前出現(xiàn)嘔吐時(shí)，胃內(nèi)容物向咽部反流可使呼吸道發(fā)生梗阻，另外在心臟停止時(shí)，如果人工吹氣輔助呼吸時(shí)，一部分氣體被吹入胃內(nèi)，導(dǎo)致胃壓明顯增高，腹部壓力也隨之加大，導(dǎo)致胃內(nèi)食物逆流入口，或者誤吸進(jìn)入氣管，從而阻塞氣道。所以，擺正體位，保證口腔、咽、氣管，形成一條直線，同時(shí)清除氣管內(nèi)異物及分泌物，盡早氣管插管，使得氣管通暢，才能形成有效的呼吸。

3.5 盡早使用胸外按壓復(fù)蘇器按壓時(shí)，及早連接心電監(jiān)護(hù)儀，及時(shí)描記心電圖，密切檢測(cè)心電活動(dòng)，隨時(shí)查看心臟按壓效果，心肺復(fù)蘇要求技術(shù)熟練，還要求分工明確，緊張中井井有條，忙而不亂，搶救的成功，是一個(gè)團(tuán)隊(duì)的共同努力結(jié)果，胸外按壓器為搶救過(guò)程贏得了體力和時(shí)間，使得搶救過(guò)程更加規(guī)范和穩(wěn)定。時(shí)刻的監(jiān)測(cè)心跳變化給搶救成功帶來(lái)了保證，但也要注意為了保持持續(xù)的心臟按壓，盡量減少心電圖的描記給心臟按壓帶來(lái)的干擾。使得搶救主持者適時(shí)調(diào)整搶救措施，達(dá)到挽救病人生命的目的。另外，及早的亞低溫措施對(duì)保護(hù)患者的腦功能，提高預(yù)后的生活質(zhì)量有著不可或缺的重要性。

總之，在心跳呼吸驟停搶救的關(guān)鍵中，及早合理應(yīng)用胸外按壓復(fù)蘇器按壓會(huì)明顯提高心肺復(fù)蘇的搶救成功率，在實(shí)現(xiàn)快速準(zhǔn)確地判斷生命體征，盡早開放氣道完成氣管插管，及時(shí)有效的電復(fù)律，會(huì)使心臟按壓器在搶救中發(fā)揮更大更為可靠的作用。因?yàn)槿斯ば呐K按壓所形成的每搏輸出量很小，必須通過(guò)提高胸按壓頻率來(lái)實(shí)現(xiàn)滿足輸出量的要求，保證心、腦重要器官的血液供應(yīng)，經(jīng)濟(jì)實(shí)用的胸外心臟按壓復(fù)蘇器，可長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)正確的進(jìn)行胸外心臟按壓，從而達(dá)到減少胸外心臟按壓并發(fā)癥，提高復(fù)蘇效果和成功率的目的[4]。本文在心跳停止1min內(nèi)給于胸外按壓復(fù)蘇器按壓的28 例中, 有效25例(88%)，11例復(fù)蘇成功,成功率39%,有效25例(89%)；超過(guò)10min以上時(shí)間給于胸外按壓復(fù)蘇器按壓的28例中,有效20例(71%)，搶救成功5例(17%)。結(jié)合兩院應(yīng)用胸外按壓復(fù)蘇器的臨床實(shí)踐，胸外按壓復(fù)蘇器在心肺復(fù)蘇的搶救中安全可靠，效果顯著。

[1]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004，226-233

[2]張文武.急診內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000，886-893，959-960

[3]吳江.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005，158-159

[4]袁中文，蔣淑娟，張子璞，等.胸外心臟按壓復(fù)蘇器的研制及實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊， 2008，10(1)：39-41