小兒咽旁間隙感染致頸內大血管破裂1例的護理

張 蕓，王 楠，賀茹依

(臺州醫院,浙江臺州 317000)

咽旁間隙也稱咽外側間隙、“危險間隙”,位于咽的兩側,左右各一,底向上達顱底，尖向下至舌骨。 咽旁間隙感染指咽旁間隙的急性化膿性感染，由于特殊的解剖位置，感染可向周圍廣泛擴散，一般累及周圍組織、神經和血管[1]，臨床上較少見，一旦發生，危及生命。2012年7月，本院重癥監護室收治1例咽旁間隙感染致頸部大血管破裂患兒，經治療和護理康復出院。現將護理報告如下。

1 病例簡介

患兒，男，4歲，因發熱伴左耳后腫塊9 d、嘔血1 d入院。2012年7月1日，無明顯誘因出現發熱伴咽部不適，就診于當地衛生院，診斷為流行性腮腺炎，予抗病毒治療2 d后未再就診。7月8日晚，患兒突發嘔血1次，呈噴射狀，吐出鮮紅色血液約200 ml，立即送當地醫院就診，治療未見好轉，遂轉入本院。入院檢查：體溫37℃，脈搏150次/min，呼吸25次/min，血壓84/42 mmHg，意識清，精神軟弱，兩瞳孔等大，對光反射靈敏，全身皮膚蒼白，肢端濕冷，咽充血，扁桃體Ⅰ度腫大，左側耳后捫及7 cm×7 cm腫塊；實驗室檢查：白細胞計數29.4×109/L，紅細胞計數2.27×1012/L，血紅蛋白54 g/L，血小板計數57×109/L，淋巴細胞比率0.08，中性粒細胞比率0.89；頸部及下頜部B超檢查：左頸部及咽旁掃描見范圍約30 mm×12 mm 液性暗區(位于軟組織間隙內)，深面見范圍約39 mm×27 mm混合性回聲區，部分呈中等回聲，其旁見血栓形成。入院2 h內患兒反復嘔血4次，量約200 ml。經耳鼻咽喉科緊急會診后診斷為左側咽旁間隙膿腫并發頸部大血管破裂、扁桃體炎、出血性休克，予急診手術治療。術中見口腔內咽側壁黏膜糜爛，頸深部約30 mm×20 mm膿腔，去除膿液后有大量血液涌出，臨時阻斷左側頸總動脈，未見出血減少，進一步探查發現頸內靜脈近顱底端破裂，無法結扎止血，用大量明膠海綿填塞顱底出血創口，口咽部放置1塊碘仿紗布、填塞4根碘仿紗條，在左頸部填塞8根碘仿紗條，出血停止，在口腔前部放置1塊50%硫酸鎂紗布消除舌體水腫，紗布與紗條分別在術后24 h及1周取出。術后經過抗感染、輸血、利尿、止血、護胃、鎮靜等治療，住院30 d后恢復良好，出院。

2 護 理

2.1 術前急救

2.1.1 出血評估 咽旁間隙感染致頸內大血管破裂病情危重，動態監測心率、血壓、血紅蛋白及紅細胞計數，密切觀察出血量及性狀，注意觀察皮膚顏色及肢端溫度。本例患兒入院前后發生嘔血5次，均為新鮮血液或血凝塊，部分咽入致腹部膨隆；入院時患兒煩躁不安，全身皮膚蒼白發涼，體溫 37℃，心率150次/min，呼吸 25次/min，血壓 84/42 mmHg，血常規顯示血紅蛋白54 g/L、紅細胞計數2.27×1012/L，估計失血量約250 ml，立即報告醫生，進一步檢查，發現患兒口內未見明顯出血點，扁桃體Ⅰ度腫大，左頸部可及一7 cm×7 cm腫塊，下極可觸及血管搏動，懷疑頸部血管損傷可能，立即安置患兒臥床休息，取頭低位，使頸內靜脈壓升高，以防空氣栓塞。

2.1.2 早期液體復蘇 早期液體復蘇是治療休克最基本和首要的措施，是糾正休克引起組織低灌注和低氧狀態的關鍵。患兒入院后，緊急開放靜脈通路，予輸血、補液，最初1 h內總輸液量達到40 ml/kg[2]；動態觀察休克指數[3]變化，按觀察結果調整輸液速度；液體復蘇期間，觀察患兒病情，了解復蘇效果。本例患兒因肢端濕冷，加之血管較細，選擇右頸外靜脈穿刺置管，遵醫囑輸入等滲晶體液500 ml和紅細胞2 U，擴容治療1 h后，患兒皮膚蒼白、肢端濕冷未改善，血紅蛋白從54 g/L下降到52 g/L，考慮存在活動性出血，繼續輸紅細胞3 U和血漿260 ml，并加用維生素K1針及止血敏針止血，同時予多巴胺5～10 μg/(kg·min)微泵維持，使平均動脈壓維持在60 mmHg或收縮壓在90 mmHg以上。

2.1.3 呼吸支持 本例患兒左耳后可及7 cm×7 cm腫塊，腫塊繼續增大可壓迫氣管導致呼吸停止，加之反復嘔血，腹部膨隆，膈肌上抬，使呼吸功能障礙。做好患兒的呼吸支持，在液體復蘇同時,予鼻導管吸氧4～6 L/min，保持脈搏氧飽和度(SpO2)>90%；入院3 h后患兒呼吸45次/min，心率155次/min，SpO260%，立即行氣管插管、呼吸機輔助通氣，改善呼吸功能。

2.2 術后護理

2.2.1 口腔護理 患兒咽旁上方膿腔和口咽部相通，口內微生物易侵犯頸部大血管，導致全身膿毒血癥，因此，保持口腔清潔至關重要。術后唾液分泌比較旺盛，及時為患兒吸凈氣道及口腔內分泌物，保持氣道通暢；2%碳酸氫鈉溶液棉球擦洗口腔4次/d[4]；另外患兒由于手術時間較長，咽部水腫明顯，在霧化液中加入地塞米松5 mg行霧化吸入，連用2～3 d。

2.2.2 神經功能監測及護理 患兒左側頸內靜脈出血時可能存在左半球缺血低氧，送入監護室后，早期行神經功能監測，密切觀察有無面癱、聲音嘶啞、嗆咳、吞咽障礙、呼吸困難等表現，發現異常立即報告醫生并配合處置。本例患兒術后未發生上述癥狀，但術后第2天患兒出現右側肢體偏癱，肌力0級，因患兒病情危重，無法行頭顱CT檢查，按醫囑予降低顱內壓治療，動態觀察病情變化；術后第3天，病情平穩，行頭顱CT檢查顯示多發腦梗死，考慮與大出血休克、感染導致血管內皮損傷有關，但因患兒血小板偏低，無法進行抗凝治療，繼續脫水、降顱壓和護腦等處理，對患兒進行早期肢體康復訓練，擬定顱腦損傷急性期康復計劃，通過對肌肉皮膚的按摩、被動肌肉伸縮及關節運動，改善運動功能，誘導建立正確的生理模式[5]；1周后，取出口腔內和頸部的碘仿紗條，右側肢體活動較前好轉，經20 d治療和護理，右側肢體功能基本恢復。該病例護理經驗提示患兒發生右側肢體急性偏癱，系頸部紗條加壓包扎過緊引起頸動脈受壓，對腦部血管供血不足，出現偏癱等疑似腦梗死癥狀，在護理過程中缺少對紗條填塞效果的全面評估，這與我們經驗不足有關。

2.2.3 控制感染 患兒咽旁膿腫，首選大劑量廣譜抗生素并兼顧抗厭氧菌藥物。術后遵醫囑予美羅培南0.15 g靜脈滴注q 8 h、替考拉寧100 mg靜脈滴注qd；每日監測體溫，注意觀察熱型、伴隨癥狀等；保持室內空氣流通；嚴格執行手衛生，配合醫生做好床邊換藥。 本例患兒術后體溫 37.8～38.9℃,第6 天體溫恢復正常。

2.2.4 營養支持 術后處于高代謝狀態，早期腸內營養有利于減少敗血癥，改善營養不良狀況。本例患兒腹部膨隆明顯，腸鳴音消失，與休克導致的胃腸功能紊亂及大量血液在胃腸道內潴留有關，遵醫囑予抑酸治療、胃腸減壓，期間以水樂維他腸外營養為主，同時加用紅霉素針20 mg鼻飼3次/d，促進腸蠕動。術后7 d患兒腹軟，聞及腸鳴音，逐漸從腸外營養向腸內營養過渡，5 d后停腸外營養改進食。

2.2.5 并發癥觀察及預防 咽瘺和頸部大血管再次出血是術后主要并發癥。咽瘺一般出現在術后4～27 d，重點觀察患兒頸部創口有無紅腫、皮膚溫度及壓痛情況，并觀察切口敷料滲液情況，注意有無唾液漏出和切口分泌物的顏色、性狀、氣味有無異常等。頸部大血管再出血的預防重點是避免大血管壓力增高，注意避免患兒用力及長時間咳嗽，給予適度鎮靜，同時保持患兒大便通暢。本例患兒未發生咽瘺和頸部大血管再出血。

3 小 結

兒童咽旁間隙感染多為腭扁桃體炎引起，吞咽疼痛和頸部活動受限是主要癥狀。本例患兒因其臨床癥狀表現在口內而誤診，感染侵及頸部大血管致血管破裂出血，病情危重。術前做好出血評估、液體復蘇、呼吸支持等急救護理；術后加強口腔護理，正確執行醫囑，控制感染及營養支持，密切神經功能監測，加強并發癥觀察及預防，以提高疾病救治成功率。

參考文獻：

[1] 梁娟梅,胡麗麗,敖友愛,等.1例嚴重咽旁間隙感染的護理體會[J].臨床醫學工程,2010,17(7):128.

[2] 付紅敏,匡鳳梧.兒科膿毒癥診治進展[J].實用兒科臨床雜志,2007,22(10):798-800．

[3] 栗玉容.休克指數在臨床護理中的應用價值[J].中國實用護理雜志，2007,23(5):11-12.

[4] 陳惠卿，胡桂芬，尤慧華.下咽癌術后禁食期2%碳酸氫鈉行口腔護理的效果觀察[J].護理與康復,2009,8(7):554-555.

[5] 夏娟芬，何瑞英，沈炯.腦卒中偏癱患者的早期康復護理[J].護理與康復,2009,8(2):135-136.