股骨上端骨腫瘤保肢人工關節重建術后并發癥的觀察與護理

姚招濃，袁彩根

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009)

股骨上端是骨腫瘤的好發部位之一[1]。由于股骨上端所處的特殊力學環境[2]，目前，以腫瘤型人工髖關節假體重建股骨上端缺損已成為該部位保肢手術的主要重建方法[3，4]。由于必須遵循相應的腫瘤學原則，即達到一個安全的外科邊界，多數情況下會切除較多的髖關節周圍軟組織，包括臀中肌、髂腰肌的止點、髖關節囊等，使術后并發癥的發生率較高，約為50%～60%[5]。因此，做好術后并發癥的觀察與護理，對提高手術效果具有重要意義[6]。2010年2月至2012年12月，本院骨科腫瘤病區行腫瘤型人工髖關節重建股骨上端骨腫瘤保肢手術56例，術后發生并發癥10例，經治療和護理均康復出院?，F將并發癥的觀察與護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組56例，男31例，女25例；年齡16～78歲，平均47歲；轉移性腫瘤30例，惡性淋巴瘤6例，骨肉瘤5例，軟骨肉瘤5例，惡性纖維組織細胞瘤2例，尤文肉瘤1例，平滑肌肉瘤1例，侵襲性骨母細胞瘤1例，骨巨細胞瘤5例；30例轉移性腫瘤中，乳腺癌轉移15例，前列腺癌轉移7例，肺癌轉移4例，腎癌轉移2例，甲狀腺癌轉移2例；26例原發性腫瘤中Enneking分期[7]，Ⅲ期6例，ⅠB期10例，ⅡB期10例。

1.2 結果 本組56例均行關節重建術，術后發生并發癥10例，占17.9%，其中髖關節脫位5例、感染3例、深靜脈血栓形成2例，經對癥治療和護理，1例感染不能控制取出假體行骨水泥填充曠置術，3周后均康復出院。

2 并發癥的觀察與護理

2.1 髖關節脫位 髖關節脫位是股骨上端腫瘤型人工關節重建術后主要并發癥之一，脫位發生率為9%[8]。由于腫瘤周圍軟組織切除范圍大，重建后髖關節的穩定性較差。術后加強體位管理，抬高患肢15～20°，保持患肢外展中立位10～15°，兩腿間放置一“梯形”定位枕，翻身時取健側臥位，兩腿間夾放約25 cm厚的軟枕，保持重建髖關節外展，避免內收，禁止患側臥位；使用便盆時要將患者整個臀部托起；術后對患肢有內收、外旋、中重度臀肌攣縮或體位配合不佳的患者，給予穿“丁”字鞋或行患肢皮牽引，防止患肢外旋、內收導致髖關節脫位；指導患者加強肌肉力量的訓練；觀察患者髖關節局部有無腫脹，患肢有無異常內收、外旋或短縮，了解疼痛及活動受限情況，發現異常及時報告醫生并攝片檢查。本組5例術后發生髖關節脫位，其中3例行閉合復位、1例行切開復位，牽引治療6周后髖關節穩定，1例由于髖關節反復脫位行翻修手術。

2.2 感染 感染是保肢人工關節重建術后最兇險的并發癥，一旦發生常需取出假體或截肢[9，10]。由于手術創傷大、術中出血多、解剖部位較特殊、部分患者經過化療等原因，術后容易發生感染。術后每小時觀察切口周圍有無腫脹、疼痛、滲血，發現異常及時報告醫生處理，保持切口敷料清潔、干燥；保持負壓引流管引流通暢及有效負壓，防止切口積液，定時擠壓引流管，每小時觀察引流液量及性狀并及時記錄，當引流量>100 ml/h時夾閉引流管或將負壓引流改為普通引流；遵醫囑應用抗生素，定時行血常規等實驗室檢查，密切觀察患者的體溫變化；加強營養，增強體質，鼓勵患者進食高蛋白、高能量、高維生素食物。本組5例患者術后引流量>100 ml/h，2例予引流管夾管4 h后松夾、3例更換為普通引流，處置后每小時引流液<80 ml；3例術后4～7 d出現持續高熱，體溫>39℃，實驗室檢查白細胞計數升高、中性粒細胞百分比>85%，切口紅腫且疼痛明顯，局部皮膚溫度偏高，醫生考慮切口感染，予局部清創、每天切口換藥，使用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2 g、每12 h靜脈滴注1次，經對癥處理2例有效控制感染，1例感染仍不能控制，取出假體行骨水泥填充曠置術后，予慶大霉素加等滲鹽水持續切口沖洗9～12 d，2周切口拆線出院。

2.3 深靜脈血栓 人工關節重建術后易發生深靜脈血栓，文獻報道[11,12]發生率為30%左右。由于術后長期臥床休息、活動少、患者年齡大及腫瘤患者血液黏稠度高、血流緩慢等因素，術后易形成深靜脈血栓。密切觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺、活動及患肢腫脹和疼痛情況，測量雙下肢同一平面的周徑并記錄，定期檢測凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)、血漿D-二聚體，保持PT為正常的1.5～2.5倍、INR為正常的2～3倍，同時觀察患者有無突然呼吸困難、胸痛、咳嗽等癥狀，警惕肺栓塞的發生；患肢抬高15～30°利于靜脈回流，減輕血液淤滯；患者臥床期間，保持大便通暢，以減少用力排便、腹壓增高而致下肢靜脈回流受阻；足底泵氣壓治療2次/d，每次40 min，以促進靜脈回流，減輕患肢腫脹[13]。本組2例在術后2～4 d出現患肢皮膚淤紫，皮膚溫度較健側肢體低，腫脹明顯，其中1例主訴小腿疼痛，立即報告醫生，檢查血漿D-二聚體高于正常值的1.5～2.5倍，行多普勒超聲檢查確診深靜脈血栓，遵醫囑靜脈滴注低分子右旋糖酐針500 ml、皮下注射低分子肝素鈣注射液(速碧林針)0.4 mg、1次/d，患肢制動，嚴禁局部按摩、熱敷與揉搓，2周后好轉出院。

3 小 結

股骨上端骨腫瘤保肢人工關節重建因手術創傷大，術后易并發髖關節脫位、感染、深靜脈血栓形成等并發癥。嚴密觀察患者的體溫變化、切口局部情況及患肢皮膚顏色、溫度、感覺，保持切口引流通暢，做好患肢體位擺放及護理，指導患者進行肌肉力量的訓練，加強營養支持，遵醫囑及時正確使用抗生素，以保證手術成功，提高患者的生活質量。

參考文獻：

[1] Menendez LR,Ahlmann ER,Kermani C,et al.Endoprosthetic reconstruction for neoplasms of the proximal femur[J].Clin Orthop Relat Res,2006,450:46-51.

[2] Wedin R,Bauer HC.Surgical treatment of skeletal metastatic lesions of the proximal femur:endoprosthesis or reconstruction nail?[J].J Bone Joint Surg Br，2005,87(12):1653-1657.

[3] Finstein JL,King JJ,Fox EJ,et al.Bipolar proximal femoral replacement prostheses for musculoskeletal neoplasms[J].Clin Orthop Relat Res,2007,459:66-75.

[4] Cannon CP,Lin PP,Lewis VO,et al.Acetabular outcome after hip hemiarthroplasty in patients with tumors[J].Clin Orthop Relat Res,2007,457:183-187.

[5] Zeifang F,Buchner M,Zahlten-Hinguranage A,et al.Complicat ions following operative treatment of primary malignant bone tumours in the pelvis[J].Eur J Surg Oncol,2004,30(8):893-899.

[6] 覃愛雯.下肢骨折術后深靜脈血栓形成的預防護理[J].護理與康復，2010,9(7):594-595.

[7] DePaolo CJ,Foster WS,Dabezies EJ,et al.A case report of malignant mesenchymoma with discussion of musculoskeletal tumor staging:the Enneking system[J].Orthopedics,1988,11(9):1263-1276.

[8] 林秾,葉招明,李偉栩,等.骨腫瘤保肢手術中以人工關節重建股骨上端[J].中華關節外科雜志(電子版),2007,1(5):275-280.

[9] 任英,袁彩根,華海平.32例肩部腫瘤行人工肩關節置換術的護理[J].中華護理雜志,2006,41(11):980-982.

[10] 任英,袁彩根,周曉維.25例兒童膝關節周圍惡性腫瘤保肢手術后的護理[J].中華護理雜志,2010,45(9):852-853.

[11] American Academy of Orthopaedic Surgeons(AAOS).Preventing venous thromboembolic disease in patients undergoing elective hip and knee arthroplasty[M].Rosemont(IL):American Academy of Orthopaedic Surgeons(AAOS),2011:824.

[12] 中華醫學會骨科學分會.預防骨科大手術深靜脈血栓形成指南(草案)[J].中國矯形外科雜志,2009,17(2):118-119.

[13] 應春柳,何玉珍,胡伊群,等.低分子肝素聯合間歇使用充氣壓力泵預防髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的護理[J].護理與康復,2013,12(1):41-42.