胸腔子宮內膜異位癥一例

劉肖君

(海南省人民醫院保健中心，海南 海口 570102)

·短篇報道·

胸腔子宮內膜異位癥一例

劉肖君

(海南省人民醫院保健中心，海南 ?？?570102)

子宮內膜異位癥；診斷；治療

子宮內膜異位癥(Endometriosis)是目前常見的婦科病之一，它好發于盆腔臟器和腹膜，其中以侵犯卵巢者最為常見，而發生在胸腔子宮內膜者很少見。迄今為止，胸膜內異癥(Thoracic endometriosis)世界范圍內只有200多例的報道，通常以月經性氣胸或血胸為主要表現。根據病灶部位不同，胸腔內異癥可分為胸膜內異癥和肺實質內異癥兩種。按臨床癥狀分為月經期出現氣胸、血胸、咯血、胸痛，通常表現為月血胸或氣胸較多，有發熱，氣促，胸悶、胸痛、咳嗽等癥狀[1]。本文報道我院收治的1例較為典型的胸腔子宮內膜異位癥，并結合文獻復習。

1 病例簡介

女，52歲，因“氣促1個月”于2011年8月17日來我院就診。該患者自入院1個月前無明顯誘因出現氣促，平臥及活動后明顯，伴有發熱，體溫峰值達40℃，熱型不規則，伴有咳嗽，偶咳白色黏痰，伴有消瘦、乏力，無畏寒，無胸痛、咯血，無夜間陣發性呼吸困難，無喘息、盜汗等癥狀。在臨高縣醫院住院診斷“右側胸腔積液，給予右側胸腔穿刺抽液，抽出血性液體(具體量及胸水性質不詳)，給予抗感染治療(具體不詳)等治療，癥狀無緩解。在我院就診，行胸部CT提示“右側液氣胸(經積液為主)，合并右中下肺膨脹不全”。入院診斷考慮右側胸腔積液查因：惡性胸腔積液？入院后復查胸部CT提示右肺中葉及雙肺下葉少許感染性病變，原右側氣胸已吸收，右側胸腔積液較前明顯吸收。B超提示右側胸腔積液，子宮內膜增厚。盆腔CT提示子宮體及宮頸增大，左側附件區囊性灶，卵巢囊腫？給予頭孢美唑抗感染及袪痰、止咳等治療，于8月18日做右側胸腔鏡檢查及胸膜活檢術，胸腔鏡下可見有多個紫黑色結節，胸水為血性滲出液，胸膜病理活檢考慮良性病變可能性大，病理切片送至海南省醫學院附屬醫院會診，診斷：病變符合(胸膜)子宮內膜異位癥。后患者拒絕轉婦科治療而自動出院。

2 討論

2.1 發病機理 胸腔內異癥的發病機制上常被引用的共有3種理論：(1)種植學說：主要指月經血通過輸卵管返流，將所含有的子宮內膜碎片播散于腹腔及膈下，在有膈肌缺損時宮內膜組織順缺損部位進入胸腔。先天性膈缺損多位于右側，且膈淋巴叢主要分布于右側，這可能是胸膜內異癥多發生于右側的原因之一。(2)血行或淋巴播散學說：此學說認為子宮內膜組織可以像惡性腫瘤細胞一樣，通過血行或淋巴系統向遠處轉移。盆腔手術操作可引起子宮內膜組織侵入脈管系統，子宮內膜碎片隨血液循環播散，直至在肺臟被捕獲，此學說多用來解釋肺實質內異癥。曾有動物試驗將家兔宮內膜碎塊注入耳靜脈，成功誘發肺實質內異癥。(3)體腔組織化生學說：該學說認為位于腹膜及胸膜的間皮細胞可自發性化生成子宮內膜組織引起內異癥，誘導學說是體腔上皮化生學說的延伸，認為上述間皮細胞在反復經受到經血、慢性炎癥刺激或持續的卵巢激素刺激后，均可被激化為子宮內膜組織。目前還沒有一種學說能圓滿解釋所有的胸腔內異癥的形成機理，現仍以種植學說為主導理論，但近來隨著分子生物學及生物化學研究進展，提出胸腔內異癥是多種因素共同作用的結果。

2.2 診斷要點 本病的誤診率高，大部份人初次就診時按肺膿腫、肺結核、肺部轉移性腫瘤等疾病治療而無效。其誤診的主要原因有：(1)患者以典型的呼吸系統疾病癥狀就診，除非患者主動提起癥狀的出現與月經之間的關系(譬如說胸悶氣促均出現在月經期間，有時不需要治療經期結束后氣促癥狀減少或消失)，否則醫生很難聯想至其內在關系，但大部分患者沒意識到這其中的相關聯之處。(2)沒有典型的影像學特征，其在影像學上可以表現為滲出、增生、空洞、纖維化及鈣化等形式，與一般肺部病變無明顯區別。本病起始年齡30～40歲的女性，如果沒有明顯消瘦且無肺內基礎病如肺結核等，反復發生氣胸或反復出現胸腔積液者，應考慮患有子宮內膜異位癥的可能。據相關報道統計，內異癥病變部位多位于右側，發生在左側或者雙側均少見，癥狀的出現與月經關系密切，多在月經開始后的48～72 h內出現，但需注意并非每個月經周期都會發病。內異癥診斷的金標準為組織病理學，根據病史、檢查結合胸部X線攝片，CT檢查的診斷價值較DR片更高，有考慮該病時，可進一步行纖維支氣管鏡檢查、胸膜活檢或必要時行胸廓切開術取得病灶組織學依據來證實，但因取標本所行的操作風險性高且操作難度大，較難大范圍輔開進行。結合各文獻報道總結4項通用的參考標準[2]：(1)患者發病年齡在20～50歲；(2)多發生在月經后72 h或經期的4～7 d內；(3)在上述時間點中發生液、氣胸，有咳嗽和呼吸困難癥狀，一般咳痰少，反復發生3次以上，以右側為主；(4)治療方面經口服或肌內注射調整月經周期，藥物抑制排卵，癥狀可改善。據臨床觀察，多數胸膜內異癥的患者都伴有較重的盆腔內異癥，肺實質內異癥患者則多數有過子宮手術史(如人工流產、剖宮產等)，但少有伴發盆腔內異癥。

2.3 治療 胸腔內異癥的治療包括內科保守治療即藥物治療和外科根治性治療即手術治療。選擇治療方案時要綜合考慮病變的部位、臨床表現輕或重及患者的對于生育的要求等。目前肺實質內異癥的首選方案為藥物治療。藥物治療與盆腔內異癥相似，包括達那唑、GnRHA和孕激素等，主要的作用機制是通過阻斷雌激素的作用來抑制子宮內膜組織生長。多數患者在藥物治療后都取得了良好的效果，但可能會引起延緩妊娠，并且有體重增加、雄性化、圍絕經期癥狀等副作用，這些對某些年輕未生育患者可能較難接受，且復發率較高，只能緩解癥狀，選擇藥物+手術治療可減少復發，并可作為助孕的先期治療。手術有3類：(1)剖胸手術：可行單純膈閉合術，或對膈、胸膜行部分切除術，后者目前觀察未發現有復發；(2)婦科手術：可行輸卵管結扎術，子宮切除術，輸卵管卵巢切除術，以輸卵管卵巢切除術效果最好；(3)外科胸膜固定術：胸膜擦傷術或內科胸膜固定術，效果也很不錯。近年有學者報道電視輔助的胸腔鏡手術，對某些肺實質內異癥患者來說也是一個有效且安全的治療方法。

月經性氣胸的急診處理原則與其他原因引起的氣胸相同，輕者可自行吸收愈合，重者則需行胸穿引流術，若合并感染，則需抗感染治療。臨床觀察部結分析表明：①掌握胸腔內膜異位癥的相關癥狀、發病規律、體征，可降低誤診率，盡早完善相關檢查排除肺結核或肺癌診斷，以便早期發現病變并予正確的治療，在很大程度上控制疾病進展，減輕患者痛苦及心理壓力。②根據內膜異位癥的各種發病機制學說，可采取一些預防措施，如通過禁止經期同房以防止經血倒流、存在生殖道畸形引起經血外流受阻時應盡快手術治療以糾正，避免多次宮腔操作、適齡婚育或口服避孕藥等，可減少該病的發生概率[3]。總體而言特殊部位內膜異位癥的治療方法應根據患者年齡、癥狀、生育要求及患者個人意愿等加以選擇，強調治療個體化。

[1]Korom S,Canyurt H,Missbach A,et a1.Catamenial pneumonthorax revisitcd:clinical approach and systmaitc review of the literature [J].J Thorc CardiovascSurg,2004,128(4):502-508．

[2]肖佐才,楊利華.月經性自發性氣胸八例[J].中華結核和呼吸雜志,2004,27(8):574．

[3]楊 洋.89例特殊部位子宮內膜異位癥的臨床分析[D].吉林大學,2010:4．

R711.71

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1003—6350（2014）15—2328—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0909

2013-12-07)

劉肖君。E-mail：2493134295@qq.com