新醫改背景下城市社區衛生醫療服務模式的研究

劉 武，胡 寅

(1.南京醫科大學第一附屬醫院人事處，江蘇 南京 210029；

2.南京醫科大學附屬江蘇盛澤醫院黨政辦，江蘇 蘇州 215228)

·醫院管理·

新醫改背景下城市社區衛生醫療服務模式的研究

劉 武1，胡 寅2

(1.南京醫科大學第一附屬醫院人事處，江蘇 南京 210029；

2.南京醫科大學附屬江蘇盛澤醫院黨政辦，江蘇 蘇州 215228)

新醫改提出加大對基層衛生機構的投入，但政府的投入能否切實改善基層衛生系統的服務能力和運行狀況在很大程度上取決于醫療服務模式和監管效率，所以，探索新醫改背景下城市社區衛生醫療服務的發展模式具有重要意義。

新醫改；社區；衛生；服務模式

新醫改中針對當前我國城鄉和區域醫療衛生事業發展不平衡，資源配置不合理，公共衛生和農村、社區醫療衛生工作薄弱，醫療保障制度不健全，藥品生產流通秩序不規范，醫院管理體制和運行機制不完善，政府衛生投入不足，醫藥費用上漲過快，個人負擔過重等問題，提出國家和各級地方政府將加大對基層衛生機構的投入，從根本上改變依靠業務收入維持生存的補償機制。這對改善基層衛生機構的運行狀況將產生重要的促進作用。但是政府的投入是否能夠切實改善基層衛生系統的服務能力和運行狀況將在很大程度上取決于醫療服務模式和監管效率。所以，探索新醫改背景下城市社區衛生醫療服務的發展模式，對滿足居民多方面的需求、保障居民的基本醫療、促進衛生資源合理配置和利用、抑制醫療費用的過快增長具有重要意義[1]。

1 醫療服務模式

目前大醫院與社區衛生醫療服務模式通常有以下幾種模式：

1.1 大醫院對口指導社區衛生機構服務模式 大醫院與社區衛生服務機構通過簽訂雙向轉診協議，明確雙方的權利和義務，開展雙向轉診。社區衛生服務機構憑借大醫院良好的品牌信譽，通過派人去大醫院培訓、大醫院派專家到社區指導工作等形式提升其可信度。大醫院希望通過與社區衛生服務機構合作延伸知名度，占據更多的市場份額，實現低成本擴張。目前這樣的模式還是存在“上轉多，下轉少”的問題[2]。

1.2 大醫院托管社區衛生服務機構的模式 大醫院托管的模式中，社區衛生服務機構的所有權歸地政府所有，但其日常醫療管理由大醫院負責。研究認為，大醫院深入社區衛生服務機構，在社區衛生服務機構所屬關系不變、屬地政府投入資金的基礎上，大醫院對社區衛生服務機構在培訓機制、診治水平、醫生技能和績效分配等方面進行全方位管理的模式是解決當前我國大中城市社區衛生服務機構發展滯后、緩慢問題的最佳模式[3]。

1.3 政府與大醫院共建共管社區衛生服務模式 共建共管社區衛生服務模式不是一般意義的“醫院+社區”模式，而是在政府、衛生局的支持下，由管委會、辦公室和社區衛生服務機構管理辦公室三級管理機構，對社區衛生服務的管理、監督和協調工作。

1.4 醫聯體模式 醫聯體即區域醫療聯合體，是將同一個區域內的醫療資源整合在一起，由一所三級醫院，聯合若干所二級醫院和社區衛生服務中心組成?；颊咴卺t聯體內，可以享受到基層醫院與三甲大醫院之間的雙向轉診、檢查結果互認、專家社區坐診、遠程會診等便捷的優質診療服務。在緊密型的“醫聯體”內，人、財、物統籌管理。大型公立醫院、二級醫院和基層社區衛生服務中心之間形成利益共同體和責任共同體，有利于實現優質醫療資源合理流動。

2 盛澤鎮衛生服務體系現狀

江蘇省蘇州市吳江區盛澤鎮地處江蘇省最南端，常駐人口43.3萬，流動人口20萬。該鎮最大的醫療衛生服務機構——江蘇盛澤醫院是省衛生廳規劃建設、由某基金會和政府共同出資建造、江蘇省人民醫院全權垂直管理，集醫療、教學、科研、預防、保健于一體的新型三級綜合性醫院。醫院實行理事會領導下的院長負責制，踐行“管辦分開”的新型管理體制。

盛澤社區衛生服務中心是獨立的法人單位，下轄1個老年護理院，30個社區衛生服務站。2010年4月，社區衛生服務中心由原來政府管理轉為由江蘇盛澤醫院管理。

3 盛澤鎮衛生服務管理體制

3.1 管理模式 江蘇盛澤醫院由江蘇省人民醫院托管。江蘇省人民醫院每年派駐經驗豐富的專家、技術骨干力量五十余人至江蘇盛澤醫院長期支援（一年以上）。派駐的專家大部分擔任江蘇盛澤醫院科室主任，接受江蘇盛澤醫院的績效考核。盛澤鎮社區衛生服務中心由江蘇盛澤醫院托管。在管理上作為醫院的一個部門由江蘇盛澤醫院統一全權管理。人員上由江蘇盛澤醫院人事部門統一調度，醫、護、技、藥各類人員在業務上由相應的職能、醫技科室條線管理。所以，在管理模式上該鎮衛生服務模式同時體現了“大醫院托管社區衛生服務機構模式”和“醫聯體模式”兩種模式。

3.2 任務監管 在公共衛生任務完成方面由地方衛生局、疾控中心、衛生監督所、婦保所、健教所和醫院共同進行監管。地方政府每年按在崗鄉村醫生人數劃撥專項經費。地方衛生局按照國家發展社區衛生服務的政策規定，依據社區服務中心服務人口、承擔的服務項目、數量、質量和成效等核定公共衛生項目經費。盛澤社區衛生中心根據江蘇盛澤醫院的要求，把服務項目完成情況、技術服務水平和質量、居民滿意度等因素納入社區衛生服務人員的績效考評范圍，這種綜合考核方式促進了社區工作的整改和提高。

3.3 統一人員管理與技術培訓 雖然社區衛生中心是獨立法人單位，有核定的人員編制，但人員由江蘇盛澤醫院統一負責招聘和調配使用，保證了社區衛生人才隊伍的數量和對社區的技術支持。醫院建立相互流動的用人機制，通過各類活動和對職稱晉升人員的社區服務要求，鼓勵和引導醫院醫護人員向社區流動，讓社區居民不出社區就能享受到三級醫院專家的技術指導和支持。同時，醫院制定切實可行的計劃，分類別、分層次、有計劃的對社區醫生進行系統培訓，積極開展繼續教育，鼓勵參加不脫產培訓等。通過醫院的技術支持和規范化管理，社區衛生服務人員隊伍的整體素質不斷提高，成為一支真正能夠承擔社區衛生服務的醫療隊伍。

3.4 統一藥品管理 醫院要求各衛生站所用藥品必須統一從醫院采購，把好藥品質量關，讓患者和醫生都用上放心藥。盛澤社區衛生服務中心設有社區藥庫專職人員和財務人員。大的社區服務站設有專職藥劑人員，對藥品實行專人負責和管理。同時，江蘇盛澤醫院藥劑科和地方食品藥品監督管理局都建有藥品管理系統，對每個站點的藥品進出和價格有監管功能，地方食品藥品監督管理局、醫院藥劑科、社區中心不定期組織人員檢查，嚴禁服務站私自從其他渠道采購藥品和配售基本藥物目錄以外的藥品。

3.5 統一信息管理 在信息管理上，江蘇盛澤醫院建有個人健康檔案、體檢信息系統、金苗系統、臻鼎婦幼系統、藥品信息管理系統等多個信息系統，為社區居民、婦女、兒童等建立健康檔案基本信息，對慢性病、傳染病、精神病、計劃免疫、產后訪視等情況實現信息共享，便于查詢居民健康狀況、疾病監測和藥物監管。

3.6 完善機制引導患者 江蘇盛澤醫院已經與周邊的鄉鎮醫院、社區服務站建立了合作機制。通過社區首診、雙向轉診、遠程會診、轉診綠色通道、費用優惠、檢查結果互認等措施逐步引導患者“大病進醫院，小病進社區”，使有限的衛生資源得到充分、合理的使用，解決群眾“看病難、看病貴”的問題。同時，上級主管部門正在規劃、調整區域內的衛生資源，讓牙防所等機構并入江蘇盛澤醫院，以醫院為中心，擴大服務半徑，增加服務人群，形成衛生資源的網狀分布，建立起在合作基礎上的一體化關系。

4 總結

目前，盛澤鎮醫療資源利用效率顯著提高，人才隊伍素質不斷增強，逐漸形成了互動合作、優勢互補、運行高效、機制完善、制度健全的衛生服務體系。在地方2013年上半年19個社區中心公共衛生工作考核結果中，該鎮的社區管理名列第一，健康教育和婦幼保健分列二、三位。盡管如此，在社區衛生人才隊伍的數量、質量、資金投入、運行機制等很多方面還需繼續改善和提高。

4.1 科學規劃與調整衛生資源 上級主管部門應繼續整合衛生資源，解決醫療資源總量短缺與閑置浪費并存的現象，提高衛生資源利用效率。同時，通過制定政策積極推動區域衛生規劃的實施，研究衛生人力資源配置的方法，預測區域內衛生服務的供給量、需求量和需要量，科學合理的規劃衛生事業的發展，建立與區域內國民經濟和社會發展水平相適應、與人民群眾的實際健康需求相協調的衛生服務體系。

4.2 加強人才隊伍建設 主管部門應利用政策吸引衛生人才到基層服務，不斷補充社區衛生人才數量。醫院與社區衛生服務中心應制訂、出臺相關政策，對社區衛生人才進行考核，清退一些素質不高、責任心不強、群眾不滿意的人員。對考核合格人員應保障他們的編制身份和待遇，解除他們的后顧之憂，對在偏遠服務站的醫護人員應給予特殊的優惠政策，通過激勵措施，保證社區衛生人才總量不斷增長，質量不斷優化。

4.3 繼續加大資金投入 雖然目前政府每年投入上千萬的衛生經費，但政府仍需加大資金的投入以減少醫院的負擔。如加大對社區衛生無償服務項目的投入，使其更有能力為鄉鎮居民提供一些無償衛生服務。設立專項補助經費，對社區服務中心和服務站點的醫療設備定期維護和更新。對承擔部分公共衛生任務的醫院臨床科室予以適當的經濟補助等。

4.4 加強監管與考核 隨著新醫改的實施，社會資本的進入有助醫療行業良性競爭。醫療市場多元化競爭使患者的選擇面更大，這將能緩解看病難、看病貴的問題。但政府需規范醫療服務市場的的競爭秩序，建立健全各項規章制度和科學的考核評價機制，完善社區衛生服務機構的準入機制和退出機制，加強對社區衛生服務站的外部監管，嚴把機構和人員的準入關，確保社區衛生服務站的建設符合標準，保障社區衛生服務站的良性運行。

[1]耿勁松,黃利民,董建成,等.新醫改背景下南通市城市社區衛生資源憂化配置與服務評價研究[J].中國全科醫學,2013,16(16): 1847-1849.

[2]馮顯威,劉玉蓮.論社區衛生服務機構與城市大中型醫院的協調發展[J].醫學與哲學(人文社會醫學版),2007,28(11):3-5.

[3]陳 航,喉生才.三級醫院在推進社區衛生服務中的作用和模式[J].中國醫院,2008,3(3):69-72.

R197

C

1003—6350（2014）15—2317—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0905

2013-12-24)

胡 寅。E-mail：00020309@163.com