Ⅱb型腎下型腹主動脈瘤20例腔內隔絕術治療體會

楊 超，王 威，杜 靜，周 鈞，彭 彬，池繁武，溫定國

(1.暨南大學第二臨床醫學院深圳市人民醫院，廣東 深圳 518020；

2.北京大學深圳醫院，廣東 深圳 518049)

Ⅱb型腎下型腹主動脈瘤20例腔內隔絕術治療體會

楊 超1，王 威1，杜 靜2，周 鈞1，彭 彬1，池繁武1，溫定國1

(1.暨南大學第二臨床醫學院深圳市人民醫院，廣東 深圳 518020；

2.北京大學深圳醫院，廣東 深圳 518049)

目的 總結Ⅱb型腎下型腹主動脈瘤的腔內隔絕術治療經驗。方法2007年5月至2012年12月暨南大學第二臨床醫學院心血管外科應用分支型覆膜支架實施腔內隔絕術治療20例Ⅱb型腎下型腹主動脈瘤患者。采用增強CT血管成像進行隨訪。結果8例患者成功植入Powerlink分支型支架8枚；12例患者成功植入Zenith分支型支架12枚，支架植入成功率為100%。隨訪10～65個月，所有支架形態正常，沒有位移發生。術后1個月復查發現Ⅱ型內漏3例，6個月時復查內漏消失。術后無其他手術相關并發癥發生。結論應用分支型支架腔內隔絕能安全有效地治療Ⅱb型腎下型腹主動脈瘤。

腎下型腹主動脈瘤；腔內隔絕術；分支型支架

胸腹主動脈瘤是一種病情兇險、死亡率和病殘率很高的大血管病變，其最常見的發生部位是腎動脈下腹主動脈[1]。伴隨著生活水平的提高和人口老齡化趨勢，腎下型腹主動脈瘤的發生率也有逐年增加趨勢，嚴重威脅人類健康。Ⅱb型(Allenberg分型[2])腎動脈下型腹主動脈瘤由于瘤體累及一側或/及雙側髂總動脈，在實施腔內隔絕術(Endovascular graft exclusion，EVGE)時具有一定的獨特性。筆者曾實施20例Ⅱb型腎下型腹主動脈瘤腔內隔絕術，現就其療效及動脈瘤轉歸報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年5月至2012年12月暨南大學第二臨床醫學院心血管外科應用分支型覆膜支架實施腔內隔絕術治療的20例腎下型腹主動脈瘤患者臨床資料。按腎動脈下型腹主動脈瘤Allenberg分型法分型[2]均為Ⅱb型，其中13例累計單側髂內動脈。腹主動脈瘤最大瘤徑平均為57.4 mm (37.5～79.7 mm)，最下腎動脈下緣至瘤體上緣距離(近端瘤頸)平均為24.2 mm(16.1～49.4 mm)。近端瘤頸內徑平均為22.1 mm(18.8～28.3mm)。患者均為男性；年齡51～83歲，平均65歲。所有病例均合并高血壓病。術前經螺旋CT血管增強掃描診斷為腎動脈下型腹主動脈瘤。支架選用進口一體化腹主動脈覆膜支架(Powerlink，Endologix公司)8枚，Zenith腹主動脈覆膜支架(Zenith，Cook公司)12枚。

1.2 手術方法 在DSA室行腔內隔絕術，靜吸復合全麻生效后，雙側腹股溝韌帶下方股動脈前方直切口顯露股動脈3～5 cm，并套阻斷帶備用。行右側股動脈穿刺置入6F血管鞘，超滑導絲引導豬尾標記導管進入腹主動脈至第一腰椎上緣，靜脈予肝素5 000 U。造影顯示瘤體、瘤頸并測量髂動脈分叉至腎動脈的距離及瘤頸直徑。應用超滑導絲引導多功能導管進入胸降主動脈，交換為0.035 in、260 cm長超硬導絲。Powerlink支架經一側股動脈放入輸送系統，同時均勻下拉輸送系統及對側自帶導絲，使包裹的分叉支架騎跨在主動脈分叉處，釋放主體，繼而釋放支架左腿及右腿。Zenith支架經一側股動脈放入輸送系統，釋放支架主體及血管長臂，經對側股動脈導入支架型血管，與主體血管短臂對接并釋放。以5～0 Prolene線縫合雙側股動脈切口。

1.3 髂內動脈栓塞 DSA造影顯示受累及的髂總動脈及髂內動脈，經對側股動脈植入Cobra導管做引導，以0.035 in帶毛彈簧圈栓塞受累及的髂內動脈流入道和流出道血管。

1.4 圍術期處理 腔內隔絕術后進入ICU病室治療，監護心電圖、呼吸、血壓、心率、尿量，觀察四肢末梢血運、四肢感覺及運動功能。控制收縮壓于100～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率60～80次/min。監測血常規、腎臟功能。術后常規應用抗生素48 h預防感染。

1.5 隨訪 手術后常規分別于3、6、12個月隨訪一次，以后1次/年行胸腹主動脈CTA檢查。主要觀察指標包括術后近、遠期并發癥(內漏、主動脈內膜繼發性損傷、支架移位、分支血管血運障礙、導入動脈血拴形成、血管狹窄)；瘤體及瘤頸的重塑及移植物的位置、形態。

2 結果

2.1 手術效果 全部手術均獲成功，術后住院時間(4.2±1.5)d，患者均順利出院。無圍術期死亡，無下肢缺血、腸缺血、缺血性腸炎、腎臟功能障礙、脊髓損傷及腹股溝切口等并發癥(感染、淋巴漏、血腫)。13例Ⅱb型動脈瘤行髂內動脈栓塞的病例術后均無臀肌間歇性跛行、缺血性腸炎、性功能異常表現。未發現導入動脈血栓形成、血管狹窄、假性動脈瘤形成。

2.2 內漏 術后3個月復查發現Ⅱ型內漏3例，均為Ⅱb型內漏(有流入道及流出道)，2例內漏動脈為腰動脈；1例內漏動脈為腸系膜下動脈。隨訪期間患者無不適癥狀，6個月復查時內漏消失。無Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型內漏發生。

2.3 移植物位置及形態 20例患者移植物釋放后即刻造影顯示移植物與血管內膜貼附良好。術后CTA隨訪未發現支架覆膜滑脫、移植物閉塞、支架退化、折斷及成角畸形。

2.4 動脈瘤重構 全部病例術中移植物釋放后血流通暢。術后3個月復查全部病例瘤體縮小，腹主動脈瘤最大瘤徑平均為43.7 mm(21.9～53 mm)，瘤腔內有血栓形成。術后6個月隨訪腹主動脈瘤最大瘤徑平均為38.7 mm(19.6～43 mm)。1例動脈瘤最大瘤徑為47 mm的患者因為動脈壁鈣化較明顯，腔內隔絕術后瘤體重塑不明顯。

3 討論

Allenberg根據動脈瘤近端及遠端瘤頸受累情況將腎動脈下型腹主動脈瘤分為Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc、Ⅲ共5型[2]。Ⅰ型：近端瘤頸(瘤體上緣至腎動脈開口水平)長度大于或等于15 mm，遠端瘤頸(瘤體下緣至主動脈分叉)長度大于或等于15 mm。Ⅱ型：近端瘤頸長度大于或等于15 mm，遠端瘤頸長度小于15 mm或瘤體侵及髂總動脈。根據瘤體遠端的不同情況，Ⅱ型再分為3個亞型，為Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc型。Ⅱa型為瘤體尚未侵及髂總動脈；Ⅱb型為瘤體侵及部分髂總動脈，瘤體累及主動脈分叉及一側或雙側髂總動脈，但剩余的正常髂總動脈長度≥15 mm；Ⅱc型為瘤體侵及髂總動脈全長，乃至雙側髂內動脈。Ⅲ型為近端瘤頸長度小于15 mm。研究表明髂總動脈壁內平均應力值明顯大于其他部位的主動脈，從而導致腎下型腹主動脈瘤易向遠端發展，常累及髂總動脈及髂內、外動脈，臨床上Ⅱb、Ⅱc型動脈瘤更為多見。

髂內動脈在腎動脈下型腹主動脈瘤EVGE術中需特別關注，髂內動脈承擔著臀肌、盆腔及脊髓等組織及器官的供血，髂內動脈病變可引起同側臀部跛行、性功能減退、結腸缺血、脊髓缺血、臀肌或會陰壞死等并發癥。直腸的動脈血供主要是來自腸系膜下動脈的直腸上動脈，來自髂內動脈的直腸中動脈和來自髂內動脈的直腸下動脈。同時腸系膜下動脈通過直腸上動脈與髂內動脈溝通。EVGE術時由于支架型血管同時隔絕了腸系膜下動脈及骶正中動脈，如果雙側髂內動脈同時被隔絕，可能出現嚴重的缺血并發癥，保證一側髂內動脈通暢至關重要[3]。由于Ⅱc型腹主動脈瘤瘤體累計雙側髂總動脈乃至雙側髂內動脈，Ⅱc型腹主動脈瘤腔內隔絕術時可能采用分叉型支架或單臂支架型血管，但需同時重建至少一側髂內動脈，以避免直腸及會陰部的缺血壞死或臀肌跛行。在本組病例選擇中，僅選擇Ⅰ型、Ⅱa及b型動脈瘤行腔內隔絕術，而Ⅱc型動脈瘤患者則作為外科血管置換手術對象。

雖然Ⅱb型動脈瘤瘤體侵及部分髂總動脈，但至少一側剩余的正常髂總動脈長度仍大于15 mm，一側髂內動脈仍然未被累及。在本組20例Ⅱb型患者中有13例瘤體累及單側髂內動脈，需行單髂內動脈主干栓塞，以避免EVGE術后Ⅱ型內漏的發生。單側髂內動脈的栓塞后，借著另外一側通暢的髂內動脈，可形成區域內側支循環：一是同側髂內動脈與股深動脈間的側支循環；二是兩側髂內動脈間的側支循環。從而滿足盆腔臟器及臀部肌肉的供血。

內漏是腔內隔絕術后常見的并發癥，按發生的時間內漏可分為原發性(術中或術后30 d內發生)、繼發性(術后30 d以后發生)[4]。本組3例患者術后3個月復查時發現Ⅱ型內漏，均為繼發性內漏。EVAR術后Ⅱ型內漏的發生率約為10.2%[5]。Ⅱ型內漏的原因為側支血管的反流，內漏的側支血管多為：腰動脈、腸系膜下動脈、骶中動脈、髂內動脈等。本組患者中2例內漏動脈為腰動脈；1例內漏動脈為腸系膜下動脈。Ⅱ型內漏出現的原因可能與內漏動脈與其他動脈間的側枝循環相關[6]。有研究認為Ⅱ型內漏又可分為Ⅱa型內漏(有流入道而無流出道)、Ⅱb型內漏(有流入道及流出道)，Ⅱa型內漏由于瘤腔內壓力可進行性升高，導致瘤體增大，進而導致瘤體破裂的風險加大[7]。當發現Ⅱ型內漏引起瘤體直徑增大超過5 cm或瘤體容積超過10%應積極治療。Ⅱ型內漏術后多能自行愈合，很少引發瘤體破裂。本組3例患者術后3個月復查時發現Ⅱ型內漏，患者未訴不適，6個月復查時內漏消失。

本組資料結果表明，應用分支型支架腔內隔絕能安全、有效地治療Ⅱb型腎下型腹主動脈瘤。

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Endovascular graft exclusion for treatment of typeⅡb infrarenal abdominal aortic aneurysms

YANG Chao1,WANG Wei1,DU Jing2,ZHOU Jun1,PENG Bin1,CHI Fan-wu1,WEN Ding-guo1
1.Shenzhen People's Hospital,the Second Hospital of Medical School of Jinan University,Shenzhen 518020,Guangdong,CHINA;2.Peking University Shenzhen Hospital,Shenzhen 518049,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo summarize the clinical experience of endovascular graft exclusion(EVGE)on treating type IIb infrarenal abdominal aortic aneurysms.MethodsFrom May 2007 to December 2012,20 patients with infrarenal abdominal aortic aneurysms(type IIb)were treated by endovascular graft exclusion in the department of cardiovascular surgery of second medical school of Jinan University.Contrast enhanced CT scans were done during the follow-up study.ResultsEight powerlink stent grafts were implanted successfu1ly in 8 patients.12 Zenith AAA Endovascular Grafts were implanted successfu1ly in 12 patients.During the 10～65 months follow-up period,the locations and shapes of the stent-graft were stable in all patients.No displacement occured.TypeⅡendoleakage occurred in 3 cases,which automatically ceased 6 months after the procedure.No other complications occured.ConclusionEndovascular graft exclusion may be efficacious and safe in therapy of typeⅡb infrarenal abdominal aortic aneurysms.

InfrarenalAbdominalAorticAneurysm;Endovascular graft exclusion;Bifurcated endograft

R737.11

A

1003—6350(2014)15—2297—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0895

2013-11-13)

杜 靜。E-mail:dujing83@hotmail.com