地級市醫院開展兒童先心介入治療的并發癥分析及風險防范對策

李土桂，謝廣清，劉玉玲，石延科，郭小玲，付四毛，錢明陽

(1.中山市博愛醫院兒科四病區，廣東 中山 528400；

2.廣東省人民醫院心血管病研究所心兒科，廣東 廣州 510080)

地級市醫院開展兒童先心介入治療的并發癥分析及風險防范對策

李土桂1，謝廣清1，劉玉玲1，石延科1，郭小玲1，付四毛1，錢明陽2

(1.中山市博愛醫院兒科四病區，廣東 中山 528400；

2.廣東省人民醫院心血管病研究所心兒科，廣東 廣州 510080)

目的 通過分析兒童先心介入治療的并發癥，探討在地級市醫院中開展的風險防范對策。方法回顧分析本院2011年4月至2013年3月收治的113例行先心介入治療患者的臨床資料，觀察肺動脈瓣狹窄(PS)、動脈導管未閉(PDA)、房間隔缺損(ASD)、室間隔缺損(VSD)介入治療的并發癥。結果PS 3例、PDA 42例、ASD 37例均未出現并發癥。VSD 31例中出現2例Ⅱ度一型房室導阻滯，1例中度三尖瓣返流。結論地級市醫院開展兒童先心介入治療中應主要以PS、PDA及ASD為主。開展VSD介入治療應嚴格篩選手術適應證，隔瓣后型VSD盡量向心臟中心轉診或轉外科手術治療。

地級市醫院；先心介入；并發癥；風險防范對策

先心患兒在兒童期能到完善的治療是所有患兒家長的期望，而我國每年新發的先天性心臟病(CHD)患兒達15萬左右[1]，僅靠國內為數不多的心臟中心無法進行全部患兒的治療，明顯不能滿足龐大的患病群體的需要，這就促使地級市醫院也必須積極開展兒童先心介入治療，以更好地滿足患者的就診需求。由于介入治療術具有創傷小、痛苦少、術后恢復快、住院時間短、療效可靠等優點，深受先心患兒家長的認可,更成為絕大多數家長的首選，成為治療兒童CHD的主要手段[2]。但地級市醫院心臟專科整體實力相對心臟中心要弱，對于并發癥的補救能力相對不足，因此在地級市醫院中開展兒童先心介入治療應更加謹慎，對相關并發癥的關注及預防對策的重要性此時尤為突出。本文通過分析兒童先心介入治療的并發癥，探討在地級市醫院中開展先心介入治療的風險防范對策。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 我院2011年4月至2013年3月診斷為肺動脈瓣狹窄(PS)3例，動脈導管未閉(PDA) 42例，房間隔缺損(ASD)37例，室間隔缺損(VSD)31例。其中男性56例，女性57例；年齡6個月～9歲，平均4歲；體重5～28 kg。其中ASD、VSD的介入治療年齡至少3歲，體重至少10 kg。所有入選病例適應證嚴格按照常見先天性心臟病介入治療中國專家共識篩選，均于術前經體格檢查、心電圖、X線胸片及超聲心動圖確診。

1.2 方法 在西門子DSA的X線透視指引下手術嚴格按照CHD介入治療指南[3]完成。所用封堵器及輸送器材由深圳先鍵科技公司提供。主要通過心電監護、18導聯心電圖、24 h動態心電圖(Holter)和超聲心動圖觀察并發癥，在術后3 d、1個月、3個月、6個月、12個月各復查1次心電圖和超聲心動圖，超過1年后每年復查1次。

1.3 并發癥的判斷方法[4](1)殘余分流：由X線影像、超聲心動圖證實。(2)急性心臟壓塞：由癥狀、體征、X線影像、超聲心動圖證實。(3)主動脈瓣和三尖瓣關閉不全及腱索斷裂：經升主動脈造影和超聲心動圖診斷。(4)房室傳導阻滯及嚴重心律失常：指術后Ⅱ度以上房室傳導阻滯、Ⅰ度房室傳導阻滯+完全束支傳導阻滯、完全性左束支傳導阻滯或室性心動過速(單純Ⅰ度房室傳導阻滯、完全右束支傳導阻滯、不全分支阻滯及交界性加速性心動過速不包括在內)經心電圖、動態心電圖或心電監護診斷。(5)溶血：有尿顏色變化及有血、尿化驗檢查證實。(6)堵閉器脫落：由X線影像、超聲心動圖和外科開胸手術證實。(7)假性動脈瘤及動靜脈瘺:由體征及血管超聲證實。

2 結果

2.1 并發癥 本組病例共113例，分別為PS 3例、PDA42例、ASD 37例均未出現并發癥，31例VSD中有3例手術后出現并發癥，分別為Ⅱ度一型房室導阻滯2例，中度三尖瓣返流1例，并發癥發生率為3%，無嚴重并發癥發生，未發現心臟穿孔、封堵傘脫落、Ⅲ度房室傳導阻滯、心臟壓塞、嚴重主動脈瓣返流、嚴重二尖瓣反流、動靜脈瘺、殘余分流以及溶血等并發癥。

2.2 可疑并發癥 有1例竇性心動過緩患兒在VSD封堵術后發現伴有明顯癥狀(術前無類似表現)，以本文并發癥的判斷方法，未達到并發癥的標準，但確在術后才發現，故列為可疑并發癥。

3 討論

本組病例共113例，3例并發癥集中在VSD術后出現，并發癥發生率為3%，與同為地級市醫院的花霞等[5]和馬將伍等[6]統計有關CHD介入并發癥的發生率4%～10%相仿。本組病例無心臟穿孔、封堵器脫落易位、殘余分流、急性心包壓塞、假性動脈瘤、動靜脈瘺等并發癥的發生，故未列入下面討論范圍。

3.1 CHD介入治療與心律失常 本組心律失常病例均發生在VSD封堵術，而PS、PDA及ASD介入手術均未出現心律失常。心律失常在VSD封堵手術中常為建立動靜脈軌道時導管、導絲刺激或封堵器壓迫等所致[7]。2例出現Ⅱ度一型房室導阻滯的患兒給予激素治療后2 d內均恢復正常。1例竇性心動過緩患兒為VSD介入封堵術后1個月發現，以面色蒼白、乏力、頭暈、嘔吐起病表現，癥狀出現時以心電圖確診竇性心動過緩，心率最慢52次/min，多次Holter監測為竇性心率，患兒在心率變慢時出現以上癥狀，心率恢復60次以上時癥狀緩解，心率70次以上時癥狀緩慢消失，心率慢無明顯規律性，與睡眠、運動無相關性，無房室導阻滯及束支傳導阻滯，予預防性使用小劑量阿托品口服并每兩周監測一次Holter，監測6個月后患兒心率不低于60次/min后停藥，停藥后每個月監測一次Holter，至今共隨診1年余，無再出現竇性心動過緩表現。目前鮮有VSD介入封堵術后、尤其是術后1個月才出現的竇性心動過緩的相關報道，故本例患兒竇性心動過緩是否由VSD介入封堵術引起，還是患兒術前本身已經存在竇房結功能不全，值得進一步探討。但通常手術流程中在術前準備方面一般僅行18導聯心電圖檢查，因此，在地級市醫院開展兒童先心介入治療的風險防范角度上，建議術前Holter檢查或許更能解釋本例患兒竇性心動過緩的發生原因，更加盡可能地減少醫療糾紛的發生。

3.2 CHD介入治療與瓣膜返流 心臟瓣膜出現關閉不全或狹窄是應用封堵器介入治療VSD后常見的并發癥[8]。本組病例中有1例出現中度三尖瓣返流，在隔瓣后型VSD完成介入封堵術后由心臟彩超確診，在術中釋放堵閉器前的床邊彩超監測已經發現有中度三尖瓣返流，但由于經驗不足，風險防范意識不夠，當時認為是輸送系統干擾，以為特別是隔瓣后型VSD干擾尤為明顯引起，所以當時選擇了釋放封堵器。原因分析可能為手術操作過程損傷部分鍵索或與封堵器夾住鍵索有關。對于地級市醫院要開展兒童先心介入治療，出現此類情況應當謹慎釋放封堵器，盡量轉外科手術治療。倡導地級市醫院對于開展兒童隔瓣后型VSD介入治療應當慎之又慎。本病例至今跟蹤隨診心臟彩超1年半，每3個月復查1次心臟彩超，暫無反流加重及右房、右室增大表現，但遠期有無影響還有待長期跟蹤。

3.3 CHD介入治療在地級市醫院開展的風險防范對策 本組病例出現心律失常、瓣膜返流并發癥的均集中在VSD患兒，而PS、PDA及ASD均未出現心律失常、瓣膜返流等并發癥，故地級市醫院開展兒童先心介入治療中應主要以PS、PDA及ASD為主。VSD介入治療并發癥相對較高，還需長期隨訪論證[9]。地級市醫院要開展VSD介入治療，一定要更加嚴格篩選手術適應證。與國內大多數心臟中心相比，絕大多地級市醫院條件還是相對不足，建議謹慎開展隔瓣后型VSD的介入治療，盡量向心臟中心轉診或轉外科手術治療。

總之，地級市醫院要開展兒童先心介入治療，細心的手術操作固然可能有助于減少并發癥的發生，但更加嚴格選擇適合本單位開展的手術適應證，可能對并發癥發生率的降低有更多的幫助。

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R725.4

B

1003—6350(2014)15—2283—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0888

2014-02-12)

中山市級重大專項(編號：20122A005)

錢明陽。E-mail：5014038@qq.com