膀胱內血塊形成的原因及防范處理進展

林少虹，林月雙，覃健英

(貴港市人民醫院泌尿外科，廣西 貴港 537100)

膀胱內血塊形成的原因及防范處理進展

林少虹，林月雙，覃健英

(貴港市人民醫院泌尿外科，廣西 貴港 537100)

泌尿系統的疾病可導致膀胱內血塊形成，如處理不當可造成嚴重不良后果。本文就目前相關的研究對膀胱內血塊形成的原因、防范及處理對策綜述如下。

膀胱；血塊；原因；堵塞；處理

泌尿系腫瘤、外傷、結石、炎癥和手術創傷均可引起血尿，如果出血急、量多或排尿不暢，很容易導致膀胱內血塊形成，嚴重者可致膀胱內血塊填塞，由于血塊刺激導致膀胱痙攣可進一步加重出血，最終形成惡性循環。因此，積極采取有效措施清除膀胱內血塊，防止嚴重并發癥的發生顯得尤為重要。已有學者對清除膀胱內血塊填塞做了相關研究，為幫助同行了解膀胱內血塊形成的原因并進行有效處理，現綜述如下：

1 膀胱內血塊發生的原因

1.1 泌尿系統疾病 泌尿系疾病如腫瘤、炎癥、結核、結石等均有可能引起出血，當出血量大、出血速度快、持續時間長、排尿不暢或處理不及時均有可能引起血液淤積于膀胱內而形成血塊，其中以膀胱腫瘤及前列腺增生最為常見。

1.1.1 泌尿系腫瘤引起的出血 血尿是膀胱癌常見的并發癥，主要是由于腫瘤侵蝕膀胱，新生的腫瘤血管無平滑肌成分、無收縮功能，癌腫破裂極易大出血[1]。周明山等[2]報道腎腫瘤內血管豐富，管壁厚薄不一，纖維化和透明樣變，血管行徑迂曲成動脈瘤樣變,稍受外力打擊，即可破裂出血。前列腺癌晚期侵犯到膀胱引起的大出血，止血困難，也易引起膀胱內血塊[3]。

1.1.2 泌尿系炎癥引起的出血 據相關文獻報道[4]，膀胱炎患者亦可引起膀胱出血形成血塊。因膀胱黏膜炎癥充血或黏膜靜脈怒張，一旦破裂即可出現血尿，當膀胱內尿液少而出血量多時即可形成血凝塊，臨床上以放射性膀胱炎伴出血多見，其原因可能是放療后膀胱黏膜炎性水腫、增生、血管增生破裂出血，血液積聚在膀胱內形成血塊[5]。前列腺增生患者腺體血供豐富，毛細血管充血，當長期炎癥或導尿管刺激引起膀胱收縮時即可造成血管破裂出血，從而導致膀胱內大量積血形成血塊[6]。魏仁波等[7]認為，增大的前列腺組織因局部充血明顯，極容易出現血尿，嚴重者可出現大出血，大部分出血停留于膀胱內，并逐漸形成血凝塊。

1.1.3 泌尿系結石也可引起血尿 陳樺等[8]報道，在老年患者中泌尿系結石引發的血尿占31.2%；張連軍等[9]收集資料分析顯示輸尿管結石引起的血尿占15.28%，以肉眼血尿為主，常伴有劇烈腰痛；小兒輸尿管結石引發的血尿也有相關報道[10]。但結石引起的血尿造成膀胱內血塊堵塞的病例目前尚未有報道。

1.1.4 其他 泌尿系結核如腎結核、膀胱結核、附睪結核等，由于結核病灶壞死、潰瘍等可引起血尿[11]，主要表現為全程大量血尿伴明顯血塊，因膀胱內大量血塊堵塞引起急性尿潴留。上述泌尿系疾病引起的膀胱內血塊，如出血急、量大，不及時采取有效的措施止血和清除血塊，極容易因血塊堵塞尿道而導致急性尿潴留。

1.2 泌尿系統手術、外傷或導尿所致尿道損傷是引起膀胱內血塊的主要因素

1.2.1 泌尿系手術、檢查引起的出血 前列腺術后引起膀胱內血塊最為常見。由于前列腺內含有豐富的纖維蛋白溶酶，前列腺切除后大量纖維蛋白溶酶通過開放的血管進入血循環，纖溶亢進，使剛形成不久的凝血塊很快被溶解吸收造成出血多的主要原因[12]；此外，患者前列腺術后焦痂脫落、活動過量、提重物、用力排便及腹內壓增高、膀胱腫瘤電切或電灼術出血處理不當、腎和輸尿管術后亦可并發大出血[13-14]；有創檢查如膀胱鏡操作的創傷雖小，但也有發生膀胱內大出血的的報道，尤以膀胱腫瘤最容易發生[3]。

1.2.2 外傷引起的出血 腎損傷是泌尿系統損傷中的常見病，蘇曉萍等[15]報道，閉合性腎損傷合并遲發性大出血，因大量血液排至膀胱，在膀胱內凝集成血塊，致膀胱內壓力升高、膀胱痙攣導致腎臟內壓力進一步升高加劇出血，形成惡性循環，危及患者生命。

1.2.3 尿管所致損傷及尿潴留緊急導尿引起的出血 尿管損傷中以金屬導尿管損傷最為常見。前列腺增生患者尿潴留時常規導尿往往較為困難，臨床上常用導絲或金屬尿探導尿,由于導尿過程中應用暴力損傷前列腺部尿道而引起血尿比較常見，即使是在操作中加強注意也難以避免[16]。此外，王世民[17]報道：26例急性尿潴留導尿后膀胱出血，其中2例出血嚴重膀胱內形成大血塊。主要原因是在短時間內大量放尿致膀胱內壓驟降，引起膀胱黏膜內毛細血管急劇充血、血管內壓過高，導致血管破裂出血。

2 減少泌尿系疾病所致活動性出血引起血塊堵塞的防范措施

2.1 盡快采取措施控制出血 有學者報道，對于泌尿系疾病所致的活動性出血，宜盡快建立兩條靜脈通道，予擴容、止血等處理，必要時行急診超選擇性腎動脈栓塞術治療[15，18]，能夠迅速徹底止血，并且絕對臥床休息2～4周，以利于血液凝固和腎組織再生，當肉眼血尿消失，仍需臥床至4周。觀察過程中加強宣教，安慰患者緩解緊張情緒，避免過早、過多下床活動以減少出血。而張錦華等[19]認為：膀胱和前列腺引起的出血鈥激光治療效果好，尤其是適用于高危患者的膀胱出血。

2.2 保持尿管引流通暢 留置尿管持續膀胱沖洗，保持尿管引流通暢是減緩出血、預防再出血、減少血塊堵塞、保持腎內低壓狀態的重要措施[15]。臨床上宜首選F22三腔導尿管進行持續膀胱沖洗，由于內徑較大，能夠有效減少血塊堵塞的發生。在沖洗過程中密切觀察引出液的顏色與性質，先予全速沖洗引出大量鮮紅色尿液及血塊，之后保持沖洗速度＞100滴/min，經處理后尿液轉淡紅或轉清，有效防止血凝塊堵塞管腔，確保尿管引流通暢，保持腎內低壓狀態，減少出血及尿外滲。我院采用35oC～37oC三升袋等滲液持續膀胱沖洗在預防血塊堵塞中亦取得較好的效果。

3 膀胱內血塊的處理對策

3.1 藥物法

3.1.1 尿激酶法 據文獻報道[20]，尿激酶可以使膀胱、尿管內的血塊溶解成細小顆粒，從尿管排除，避免血塊多次堵塞尿管。方法：用50 ml無菌注射器抽取0.9%生理鹽水20～40 ml，加尿激酶5 000～20 000 U，經引流管或導尿管緩慢注入，并夾管20 min后打開調節器引出尿液，再用0.9%生理鹽水反復沖洗清除血凝塊。這是因為尿激酶可直接使纖維蛋白溶酶原轉變成纖維蛋白溶酶，溶解血栓。但每天用藥的頻次該作者并未提及，還有待我們進一步研究。同時沖洗時應注意：①嚴重高血壓、肝病及出血傾向者慎用尿激酶，在使用過程中如發現出血傾向，應立即停藥；②前列腺切除術后出現血塊時應先用氣囊尿管壓迫隔離腺窩及創緣后再應用，以免引起或加重出血。

3.1.2 尿激酶+垂體后葉素法 針對膀胱內出血形成的較大血凝塊，潘峰等[21]應用尿激酶聯合垂體后葉素進行膀胱內保留灌注沖洗：①尿激酶可將較大的血凝塊溶解為小血凝塊，容易被沖洗排出；②垂體后葉素含縮宮素和加壓素，對平滑肌有直接收縮作用。膀胱局部灌注后可使破損處血管收縮、血流減慢、血小板易凝集形成血栓，加上膀胱平滑肌的收縮壓迫作用達到止血目的。

3.1.3 糜蛋白酶+生理鹽水法 黃莉[22]應用α-糜蛋白酶4 000 U加生理鹽水500 ml行膀胱保留灌注，保留30 min，連續3 d，可明顯減小血塊的體積。這是利用糜蛋白酶具有肽鏈內切酶的作用，可以分解炎癥部位纖維蛋白的凝結物，促進血凝塊、膿性分泌物及壞死組織的溶化分解的原理，預防膀胱內血塊進一步凝結增大，有效地減少膀胱積血需手術清除的概率。

3.1.4 其他藥物法 國外學者報道[23]，用0.15%～0.3%雙氧水120 ml膀胱灌注并保留2～3 min再行膀胱沖洗，有助于清除機化血塊。上述多種藥物法處理膀胱內血凝塊，各有優點，但何種方法更優尚未有報道，有待臨床工作者進一步探討。

3.2 導尿管法 高寶江[24]報道：置入F24～F26金屬導尿管后用注射器吸取生理鹽水以較快的速度注入膀胱，然后回抽，即可抽出碎血塊和生理鹽水的混合物。如回抽不順，可通過轉動金屬導尿管解決血塊阻塞問題。張旭輝等[25]將22 F三腔硅膠導尿管的側孔剪成2個延長、擴大且不對稱的側孔，可避免抽吸時膀胱內血塊在側孔周圍形成“活瓣”，并可將負壓轉化為一定的“剪切力”將大血塊變成小塊，有利于膀胱內血塊清除。但上述兩種方法由于管硬、粗及人工裁剪均有可能造成尿道黏膜再次損傷。我院采用一次性F18硅膠吸痰管并利用脈沖力進行膀胱沖洗處理膀胱內血塊，由于管腔大、質地柔軟、對尿道黏膜損傷少，容易抽出血塊，達到有效清除血塊的效果[26]。

3.3 膀胱鏡法 對B超提示膀胱內血塊＞3 cm或大量血塊填塞時，林天高[27]和杜傳策等[28]用膀胱鏡與硅膠吸痰管或Ellik沖洗器結合，通過膀胱鏡鞘注入0.9%生理鹽水，反復沖洗吸引徹底清除膀胱內血凝塊，清除血塊量達到300～1 000 ml，操作時間短且無膀胱損傷并發癥。避免導尿管反復沖洗煩瑣耗時、管徑小無法徹底清除血塊以及膀胱切開帶來的創傷，減輕膀胱內壓力劇烈變化引起的不適。

3.4 電切鏡法和腎鏡法 邱明等[29]報道，腎鏡聯合超聲負壓吸引清除膀胱血凝塊優于電切鏡下法，其優點為：①利用負壓吸引能及時清除血塊及沖洗液，避免引起膀胱內壓力增高造成患者的不適；②操作過程均在可視下完成，避免反復進出膀胱，手術時間短，安全性好；③對巨大膀胱內血塊，超聲負壓吸引可將血塊邊碎邊吸出。但腎鏡前端做工粗糙，不是專用于尿道膀胱病變，容易損傷尿道黏膜，且成本較高。而電切鏡法清除膀胱內血凝塊，由于電切鏡鞘口徑大，采用電切環可將血凝塊鉤破，并通過Ellik沖洗器將血凝塊直接吸出；且能夠查看膀胱內血凝塊位置、大小等情況。但電切鏡法需要反復擠捏Ellik沖洗器，引起膀胱內壓力明顯升高，潛在膀胱破裂及再出血的風險，尤其心肺功能差的老年患者，容易引起血壓驟升、心慌、呼吸困難等不適。蔡文波等[30]曾報道操作過程中發生生2起膀胱破裂需轉手術治療的病例，因此，應掌握先吸后沖，先吸后灌，先慢后快的原則。對B超提示血凝塊平均直徑13.5 cm的血塊，魏仁波等[7]利用前列腺電切鏡與肛管結合，將肛管前端剪成齒狀并留置側孔，由于口徑大，材質軟，可改變吸引方向，利于清除更大的血塊，避免吸附膀胱側壁造成膀胱內壁損傷。上述三種方法各有優點，應根據患者出血情況、血塊大小及醫院的條件合理選擇。

3.5 其他 王勇[31]應用F18和20硅膠腎盂球囊引流管，經尿道插入膀胱或經膀胱造瘺口插入膀胱內，氣囊注水5 ml，以60 ml膀胱沖洗器反復加壓抽吸血塊，利用引流管內徑比導尿管大且不易形成負壓，沖洗器吸力強大的優點，取得良好的效果。張廣濤等[32]以改良擴大2個不對稱側孔的無菌灌腸管或27#胃管代替金屬導尿管進行膀胱沖洗，避免膀胱血塊形成“活瓣”，可將負壓轉變為一定的“剪切力”，將血塊剪碎并抽吸出。但無菌灌腸管或胃管材質較硬，改良后容易損傷尿道黏膜，且對于直徑＞3cm的血塊清除效果欠佳。

綜上所述，對于膀胱內血塊填塞的處理，以上處理方法各有利弊。經尿道單純沖洗或灌注方法雖效果較慢，但創傷小且不受設備限制，宜優先選擇，尤其適合基層醫院使用。直視下內鏡處理血塊方法，患者癥狀緩解快，但創傷大且有設備與技術要求，當血塊直徑＞3cm或手工方法清除血塊不徹底時可考慮使用。筆者認為對于膀胱內血塊的處理應根據不同患者、不同病因、血塊大小及醫院條件、醫務人員技術水平采取個體化的處理方法。尋求創傷小、簡便易行的方法仍然是臨床醫務工作者追求的目標。

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R694

A

1003—6350(2014)15—2261—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0878

2014-02-09)

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