糖化血紅蛋白在腦卒中中的應用進展

李建輝，楊秋荻

(安新縣醫院內科，河北 安新 071600)

糖化血紅蛋白在腦卒中中的應用進展

李建輝，楊秋荻

(安新縣醫院內科，河北 安新 071600)

糖化血紅蛋白(HbA1C)除了應用于糖尿病的診斷和治療監測，還被用于糖尿病并發癥的預防、診斷和指導治療。本文對近年來HbA1C在腦卒中領域的應用進行綜述。

糖化血紅蛋白(HbA1C)；腦卒中

隨著標準化檢測技術的日益成熟，糖化血紅蛋白(HbA1C)的應用日趨廣泛，除了用于糖尿病的診斷和治療監測，還被用于糖尿病并發癥的預防、診斷和指導治療[1]。本文對近年HbA1C在腦卒中領域的應用進行探討。

1 概述

人體內的糖化血紅蛋白分成若干個亞組，HbA1C是人體血液中葡萄糖與血紅蛋白以共價鍵結合的穩定的結合物，全稱是血紅蛋白β鏈(血液)-N-(1-脫氧果糖-1-基)血紅蛋白β鏈[2]。HbA1C是血液中糖化血紅蛋白的主要組成成分，占總糖化血紅蛋白(GHb)的60%，目前臨床定量測定及應用的是HbA1C結果。為避免混淆，國際專家組織建議糖化血紅蛋白的術語應為HbA1C[3-4]。HbA1C在血液中的含量主要取決于血糖濃度及血糖與血紅蛋白的接觸時間，可以反映測定前120 d的平均血糖水平[5-6]。與血糖相比，HbA1C具有生物學變異小、不易受血糖波動的影響、無需空腹或特定時間取血、分析前的不穩定性小等特點[7]。近年HbA1C的應用范圍越來越廣泛，2010年美國糖尿病協會(ADA)將HbA1C≥6.5%作為糖尿病的診斷標準[8]，很多國家將HbA1C作為糖尿病的血糖控制指標[9-13]。在分析檢測結果時應注意排除血紅蛋白更新速度、藥物、種族差異、樣本貯存時間等可能影響HbA1C水平的因素，還要注意HbA1C檢測結果不能反映低血糖風險和血糖波動的特征，以及對調整治療后的評估存在“延遲效應”的特點[14]。

2 HbA1C在腦卒中一級預防中的應用

卒中的危險因素分為可干預和不可干預兩種，糖尿病是可干預的主要危險因素之一[15]。研究表明，糖尿病是缺血性腦卒中的獨立危險因素[16]，隨著HbA1C水平的升高，發生CVD的危險性相對增加[17]；流行病學調查結果的Meta分析顯示，HbA1C每增加1%，2型糖尿病心血管事件相對危險性為1.18，1型糖尿病為1.15[18]。指南推薦有腦血管病危險因素的人定期檢測血糖，必要時測定HbA1C和糖化血漿白蛋白或做糖耐量試驗[15]。

無論是1型糖尿病的糖尿病控制與并發癥研究(DCCT)，還是2型糖尿病的英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)，均已證實以HbA1C為目標的強化血糖控制可降低糖尿病微血管及大血管并發癥的發生率[14]。但因為地域差異、經濟和社會等因素的影響，《中國成人2型糖尿病HbA1C控制目標的專家共識》建議的血糖控制目標為：無糖尿病并發癥和嚴重伴發疾病的非老年(＜65歲)患者，一般將HbA1C控制于＜6.5%，若降糖治療無低血糖或體重增加等不良反應，可使HbA1C＜6.0%；而對口服降糖藥未達標加用或改用胰島素的患者，血糖控制目標可適當放寬，可使HbA1C＜7.0%。老年(＞65歲)患者若臟器功能和認知功能良好，預期生存期＞15年，應從嚴控制HbA1C＜7.0%；若合并其他疾病，預期生存期5～15年，可適當放寬HbA1C＜8.0%；若患者既往有嚴重低血糖史、合并其他嚴重疾病、預期生存期＜5年，控制目標放寬至HbA1C＜9.0%[19]。

心臟事件預防評估(Heart Outcomes Prevention)研究的糖尿病患者亞組分析顯示，在常規治療的基礎上加用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)可降低卒中發生率為33%[20]。醫療研究委員會與英國心臟基金會心臟保護研究(Medical Research Council/British Heart Foundation Heart Protection Study，HPS)發現，糖尿病患者在現有最佳治療之外加用他汀類藥物可使卒中發生率降低24%[21]。上述研究表明，針對多種危險因素進行有效的綜合干預治療，可以最大限度降低糖尿病患者的卒中發生風險，而在干預治療前應進行危險因素綜合評估，包括對檢測血糖和HbA1C的水平。

3 HbA1C在急性腦卒中診治中的應用

約40%的腦卒中患者存在高血糖，對預后不利[22]。急性腦卒中后血糖升高部分患者是單純應激性血糖升高，還有一些患者既往有糖尿病或糖代謝異常。前者的HbA1C在正常范圍，應激因素消除后血糖多會迅速下降至正常水平，治療過程中應嚴密監測血糖，避免發生低血糖；后者的HbA1C高于正常，血糖升高持續存在，住院期間需要持續降糖治療，HbA1C可準確區分二者[23]。

糖尿病是公認的腦血管病危險因素，不僅引起微血管病變，也引起大血管病變，進而導致動脈粥樣硬化和微循環障礙，從而引起缺血性腦卒中。HbA1C水平與患者近期血糖控制狀態及血管病變進展速度呈正相關，如果HbA1C水平明顯升高，血管病變進展速度過快，而側枝循環未能及時、充分的建立，在發生急性腦卒中后缺血及壞死范圍更大，功能障礙會更嚴重。有研究表明，急性腦卒中患者HbA1C水平越高，神經功能缺損越嚴重，且療效和預后越差[24]。對血糖水平升高或既往有血糖異常的患者，治療過程中要關注患者的隨機血糖和HbA1C水平，對高危患者給予更及時、全面的治療，達到改善預后的同時最大限度地減輕患者神經系統功能障礙的目的。

4 HbA1C在腦卒中二級預防中的應用

血糖控制對2型糖尿病的微血管病變有保護作用，對大中血管病變同樣有重要作用，血糖控制不良與腦卒中復發有關[25]。研究顯示，9.1%的復發性卒中與糖尿病有關[26]。在對HbA1C具體控制標準上存在差異，美國指南推薦HbA1C不應低于6.5%[27]，我國早期指南建議HbA1C控制在6.5%以下[25]，近年專家共識建議HbA1C≤7.5%[28]。控制標準產生差異的原因主要是不同時期的試驗結果導致的。ADVANCE研究早期數據顯示嚴格控制血糖(HbA1C＜6.5%)血管事件的復合終點顯著下降，而后續研究未能發現強化血糖控制對心血管事件二級預防有益處[29]。ACCORD研究顯示強化降糖5年內并未發現大血管受益，甚至總死亡風險有所增加，分析研究資料發現可能與病情較重的患者入組后進行強化降糖有關[30]。即使對病情較輕的患者進行早期強化降糖治療大血管獲益較多，但對新診斷的糖尿病人群觀察到降糖對大血管的保護作用也需要10年以上[31]。所以現有指南均推薦已患有腦卒中的患者血糖控制目標適當放寬，治療過程中避免血糖下降速度過快和發生低血糖，雖然對已發生腦卒中的患者在理論上應嚴格控制動脈硬化的危險因素，但對血糖的控制目標應遵循個體化的原則，充分評估風險與獲益[32]。雖然他們有再次發生腦卒中的風險，但到目前還沒有足夠證據證明HbA1C控制在7%以下會對控制大血管病變進展產生益處。對年齡大、病程長、并發癥和伴發疾病多的患者嚴格控制血糖還可能誘發心血管疾病，增加患者的死亡風險。鑒于該類患者可能同時服用多種藥物，故應慎重選擇降糖藥物，同時注意藥物的禁忌證和藥物間的相互作用。而對高齡或低血糖高危險等特殊人群的HbA1C控制目標的放寬程度更應因人而異，以避免發生低血糖為原則，治療措施應簡便易行，同時充分考慮患者的臟器功能減退程度[28]。

總之，HbA1C對腦卒中的一級預防、急性發作和二級預防均有一定的意義，應將HbA1C檢測更廣泛的用于腦卒中的各個階段，為腦卒中的預防和治療提供有力證據。

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