高級護理實踐存在的問題及建議

劉金鳳 李艷秋 張海鑫 高東輝

（1.吉林大學第二醫院，吉林 長春130021；2.吉林大學口腔醫院，吉林 長春130021）

高級護理實踐，指由高級實踐護士（Advanced Practice Nurse，APN）應用所具備的實踐、理論和研究能力來處理某些臨床專科領域內的患者的問題和（或）護理現象［1］。根據美國護士協會對APN 的定義，作為一名APN，需要滿足以下條件［2］：研究生學歷，能進行全面的健康評估，高度自主，擁有專家型的知識和技巧，能夠診斷和處理個人、家庭及社區現存的或潛在的健康問題；針對健康問題作出決策，促進健康；能在臨床工作中結合教育、科研、管理、領導和咨詢，與同行、醫生及其他醫療專業人員建立共事關系等。在美國，APN 主要包括高級麻醉護士（Certified Registered Nurse Anesthetist，CRNA）、高級助產士（Certified Nurse Midwife CNM）、高級專科護士（Clinical Nurse Specialist，CNS）、高級全科護士（Nurse Practitioner，NP）和高級個案護士（Case Manger，CM）。由于我國護理研究生教育起步較晚，所以目前我國的APN 發展不完善，加之受外來文化的影響，高級護理實踐方面存在一些問題，現探討如下。

1 概念問題

1.1 傳統意義上的臨床護理專家與現代CNS在長期的臨床護理實踐中，護士群體中自然形成或出現這樣一些人才，他們在某個臨床護理領域具有廣闊、豐富的臨床經驗和先進的專業知識、高超的臨床技能，能向病人提供高質量的護理。這種建立在經驗、知識和技能基礎上的臨床能力，使他們具有權威性。這種權威的地位得到同行、其他醫務工作者以及服務對象的普遍認同。他們承擔起同行和病人的咨詢者、指導者等角色。在習慣上，人們稱這些之為臨床護理專家（nurse clinician）［3］。而CNS 的定義是指具備一定的執業資格，在某個專門的臨床領域為衛生保健的服務對象提供專門化的護理服務的護士。可見，我們現在常說的CNS與傳統意義上的臨床護理專家是不一樣的。傳統意義上的臨床護理專家可以算是現代意義上CNS 的雛形，但現代的CNS除了要具備傳統意義上的臨床護理專家的技能外還應取得相關的職業資格以及遵守相應的標準規范等［3］。但目前，兩個概念混用的現象比較普遍。

1.2 CNS 與專科護士（Specialist Nurse SN）專科護士指在特殊崗位工作，具有熟練的護理技術和知識并完成了專科護士所要求的教育課程的學習，認定合格的注冊護士；而CNS是指具有碩士以上學歷并有豐富的臨床實踐經驗且精通某臨床專科特殊領域的知識和技能并有較高護理水平的注冊護士［4］。二者是有本質上的不同的。由于翻譯的不同，我國香港地區將CNS譯作專科護士，國內有些地方也沿用了這一叫法，目前比較混亂，沒有統一，不利于CNS的發展。

2 角色定位和職責

2.1 角色定位APN 的核心能力包括直接的護理實踐能力、專家指導和培訓能力、咨詢能力、研究能力、臨床及專業領導能力、合作能力及倫理決策能力［5］。作為一名CNS，臨床實踐能力是最基本也是最首要的能力，不直接從事護理工作的的其他專業人員，如護理管理者或護理教育者，都不能被稱作CNS［6］。區別于普通護士，CNS所從事的臨床實踐應該是高質量的、專業化的護理服務，是基于專家型知識、臨床判斷、高技術含量的照顧以及精深的學問的。大多數學者認為，臨床護理專家應具備五個角色：臨床工作者、教育者、科研者、管理者、咨詢者［7-8］。然而目前國內的大多數CNS只承擔了臨床工作者的角色，她們的教育能力、科研能力、管理能力以及作為咨詢者的能力被弱化和忽視，這與CNS的初衷是不符的。

2.2 職責問題由于我國人口眾多，護理工作任務繁重，加之臨床護士短缺，目前我國大部分的專科護士在提供專科護理的同時，還承擔了大量普通護士的職責。不僅如此，專科護士還承擔了護士長及以上的行政管理職務。這就使得APN 與一般普通護士的區別不清，而且比一般護士承擔的更多，進而減少了CNS進行科研及高級護理實踐的時間和降低了成為APN 的興趣。

3 APN 的教育支持系統

3.1 碩士研究生教育2010 年以前，我國護理碩士研究生培養類型僅有科學學位，自2010年國務院召開第27 次學位委員會后才批準設置了護理碩士專業學位，首批共有28所高校試行護理碩士專業學位研究生教育培養工作，2011 年正式啟動招生。2010年以前的碩士研究生教育側重于為高校培養護理專業的教師，這在一定程度上緩解了我國護理教師貧乏的困境，但對于提高臨床護理工作方面卻沒有發揮應有的作用［9］。因為高級護理實踐的發展需要與臨床結合密切的專業型護理碩士研究生。

3.2 師資隊伍缺乏本土的、符合條件的APN 師資隊伍，這表現在各大護理學院的碩士生導師方面。我國護理研究生導師雖具有教授或副教授職稱，但學歷結構參差不齊，知識結構和能力結構不夠完善。部分臨床護理碩士導師，雖有豐富的臨床經驗但缺乏科研能力；部分護理教育碩士導師，基礎理論知識不夠寬泛和扎實，知識面較窄，或外語水平較低，限制了學術視野的拓展；部分導師受過其他專業研究生教育，如臨床醫學碩士或博士教育，雖指導學生思路較開闊，但不能突出護理特色［10］。沒有很好地指導，培養出來的研究生質量差別也就較大。

3.3 教學設置目前國內的CNS的培養方式很多都是具備一定條件的護士脫產或在上班之余參加學習班，進行短期的培訓后獲得相應證書。而且目前國內沒有一個關于CNS系統的課程設置。雖然各大高校院校近年不斷改革［11］，并應用德菲爾法（Delphi）研究護理研究生應具有的核心知識體系，但針對護理碩士研究生的核心能力尚未建立研究體系。核心知識與核心能力的不同步也不利于今后更進一步的研究。

4 APN 的認證體系和法律保障

資格認證是國際上保證醫療從業人員能力的重要機制，資格認證相當于政府授權的在專業領域內實踐的通行證［12］。APN 發展較為完善的美國、日本、新加坡等，都有自己的全國性的認證機構。如美國的認證機構稱為高級實踐護士注冊委員會（Advanced Practice Registered Nurse，Board Certified），認證包括CNS、開業護士（NP）等在內的高級護士［13］；日本于20世紀90年代開始培養CNS，不久便成立了CNS 認定制度委員會［14］。相較于國外，目前我國的CNS主要是一些臨床經驗豐富的護士通過參加培訓的方式，她們雖然在臨床護理中發揮了重要的作用，但沒有權威的認證，得不到醫院及同行的認可，也缺乏法律的保護，從而束縛了手腳，合法性也受到外界的質疑。

5 建議

5.1 鑒于我國國情，現階段發展高級護理實踐可以從培養CNS著手。將中長期規劃與近期目標相結合進行［14］。中長期規劃可從碩士研究生著手，經過專業確立、專業成熟和專業精深三個階段，最終成為CNS；而近期目標可以通過對臨床高年資護士入手，經過不少于半年的脫產學習與臨床實踐相結合，經過理論學習階段、臨床實踐階段和考核階段三個階段的學習，從而達到CNS的水平。

5.2根據一份調查報告，絕大多數醫生和護士都認為設置APN 角色對國內臨床護理的發展非常重要，有助于提高護理質量、提高患者滿意度及提高經濟效益［15］。可見，未來發展APN 的環境是比較好的，我們還應該加大宣傳力度，利用傳媒的作用，讓更多的人了解高級護理實踐，加速正規化和合法化的過程。

5.3 可以由國家衛生部、中華護理學會和全國護理高等教育委員會聯合成立APN 或CNS 培養、認證、使用與管理的機構，共同研究發展規劃，規范名稱，探討和明確其工作職責范圍和工作模式，制訂一個統一的評價標準，確定資格考評和認證方式等一系列問題［13］。

5.4 加強APN 的師資隊伍建設。教師本身的實踐能力會對學員的教育質量產生直接影響［16］。所以，在發展符合現代要求的APN 時，我們首先要壯大師資隊伍，可以采取引進國外優秀護理教師的方法，在教育學生的同時，培養國內的教師，更新觀念，轉變思路，將國外的先進經驗與國內的護理實際相結合，探索出一條適合自己發展的道路。

5.5 樹立專家群體形象。任何一個專業的發展都離不開它的專家群體。她能為本專業的發展提供一個標準的作用，同時也起到了一定的導向作用。可以設立一個專家資料庫或者建立一個專門的網站，讓專家們可以交流，也可以供其他人咨詢。

［1］ 徐亞紅，吳瑛.美國高級護理實踐的發展歷史及其啟示［J］.中華護理教育，2012，9（5）：235.

［2］ 黃金月.高級護理實踐導論［M］.北京：人民衛生出版社，2008：2.

［3］ 尤黎明.專科護士在護理專業中的角色和地位［J］.中華護理雜志，2002，37（2）：85

［4］ 馬慧，姜安麗.文獻研究臨床專科護士的發展及啟示［J］.護理研究2007，21（4）：1099-1101.

［5］ HAMRIC A B.A defination of advanced practice nursing.In Hamric A B，J A Sposs，Hanson C M.Advanced Practice Nursing：An Integrative Approach.3th ed.st.Louis［J］.Elsevier saunders，2005，86-102.

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［10］ 程青虹，王子迎.對我國護理研究生教育中存在的缺陷與對策的思考［J］.中國高等醫學教育，2007，7：7-8.

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［12］ 朱京慈，張志君，姜曉麗.發展我國臨床護理專家相關問題的調查研究［J］.護理管理雜志，2004，14（12）：1-3.

［13］ 張平平，張江雁.日本臨床護理專家及專科護士的現狀［J］.中華護理雜志，2003，37（9）：716-717.

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