肉毒中毒患者的護理體會

田晶 馬俊茹 俞海

（1.新疆喀什地區第二人民醫院神經內科，新疆 喀什844000；2.上海復旦大學附屬華山醫院神經內科，上海200040）

肉毒毒素（Botulism toxin BTX）是目前所知最強的一種神經毒素［1］，這種毒素由肉毒桿菌（Clostridium botulinum）產生。它是一種革蘭氏陽性的梭狀芽孢桿菌，廣泛存在于自然界，尤其在厭氧環境下易大量繁殖產生肉毒毒素。該毒素可分為A-G 7個亞型，引起人類疾病的類型為A 型（最常見）、B型和E型，極少為F型。我國北方地區居民有制作和食用發酵豆制品的習慣，若原料不慎受到污染，以及制作過程中，人為形成的缺氧環境，會促使肉毒桿菌繁殖并產生大量肉毒毒素，非常容易發生中毒事件。我科在2012年8月先后成功診治了3例因食用自制臭豆腐而導致肉毒中毒的病例。據統計，新疆喀什地區屬于新疆肉毒中毒發生極少見地區［2］，故醫護人員對該病認識還相對不足。現將我科對3例患者的急救及護理總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2012年8月，我科先后收治3例肉毒中毒患者，均為女性，漢族，年齡50～55歲，平均年齡52.3歲，職業2例退休工人，1 例無業。均有進食自制臭豆腐史，發病時間：于進食自制臭豆腐后2～7d出現癥狀。3例患者均出現頭暈、雙眼瞼下垂、言語含糊不清、吞咽困難、飲水即嗆、四肢無力等表現，其中1例患者進食自制臭豆腐后先出現咽部干癢，眼瞼下垂無力伴腹瀉，后出現聲音嘶啞、言語不清、吞咽困難、無法自主進食、飲水。頭顱CT檢查均未見異常。查體：3例患者均有雙眼上瞼下垂，雙瞳孔散大，對光反應遲鈍，雙眼外展受限，伸舌頂頰無力，咽弓上抬差，2 例患者四肢肢體肌力正常。其中1例患者出現眼球活動障礙，右側肢體肌力3級，雙側腱反射均減弱。結合病史、臨床表現及有關進食史、群體發作流行病等診斷為急性肉毒桿菌中毒。

1.2 治療方法肉毒中毒的治療原則主要是采用肉毒素相應類型的抗毒素和支持療法。本組3例患者確診后均立即遵醫囑給予A 型、B 型兩種肉毒抗毒素交替中和毒素治療，同時給予抗感染、維持水電解質平衡、營養支持等治療及鼻飼飲食。根據病情病例1給予A 型、B型肉毒抗毒素各1萬IU q 12h靜脈滴注（二者交替），入院后第2天出現嘔吐咖啡色胃內容物，隱血陽性，考慮上消化道出血，給予鼻飼胃舒平，云南白藥膠囊，暫停鼻飼飲食等治療后好轉；病例2給予A 型肉毒抗毒素1萬IU q 12h靜脈滴注，B型肉毒抗毒素1萬IU qd肌注；病例3給予A 型肉毒抗毒素1萬IU qd.肌肉注射，B 型肉毒抗毒素1萬IU qd.肌肉注射。

1.3 結果患者住院的8～10d，3 例患者雙眼瞼下垂、聲音嘶啞癥狀緩解，言語清，吞咽困難好轉，10～22 d 癥狀完全消失出院，平均住院14.6d。

2 護理

2.1 保護性措施將患者收住在監護病房或護士站旁，保持病室安靜，囑患者嚴格臥床休息并使用床檔及氣墊床，防止壓瘡及墜床；做好安全宣教，床頭懸掛安全溫馨提示卡，保證患者安全。

2.2 病情觀察護理密切觀察患者的病情變化，3例患者均給予心電監護，嚴密觀察其神志、瞳孔、生命體征、血氧飽和度等指標，以及有無嘔吐、窒息等情況發生，發現異常及時報告醫生。定期復查血氣分析，了解CO2潴留情況，警惕Ⅱ型呼吸衰竭的發生。做好急救物品、氣管插管、使用呼吸機的準備。

2.3 心理護理由于患者對疾病知識不了解、患病后出現言語含糊不清、呼吸及吞咽困難等癥狀，患者均較為恐懼和焦慮，護士及時發現患者心理狀態，主動關心患者，鼓勵家屬陪護，減輕患者的恐懼心理，耐心地向患者和家屬講解肉毒中毒的疾病相關知識，增加其戰勝疾病的信心。對2例構音障礙的患者，使用“無障礙溝通卡片”及運用手勢、肢體語言和患者溝通，隨時給患者講解有關疾病的控制情況，穩定患者情緒。

2.4 消化道護理本組1例患者出現上消化道出血，指導患者安靜臥床休息、禁食，出血停止24h 后給予鼻飼流質飲食，結合心理護理減輕應激狀態，做好口腔護理2～3次／d，靜脈給予胃腸外營養支持治療，注意觀察生命體征變化及嘔吐物、糞便的性狀、量及顏色，發現異常及時通知醫生處理。

2.5 營養護理2例患者出現吞咽困難，根據洼田飲水試驗吞咽能力評定法，判定患者為Ⅳ級［3］，請營養科會診，遵醫囑給予高熱量、高蛋白、高維生素的鼻飼流質飲食，3d后改為勻漿膳食。為了預防食物返流，我們采取以下措施：（1）鼻飼前抬高床頭30～60cm，進食30min后，再協助患者取舒適臥位；（2）延長胃管插入長度，即在常規胃管插入長度（發際至劍突）基礎上，再增加8cm，以減少胃內食物返流；（3）鼻飼后不宜立即給予翻身，宜保持半臥位體位30min。鼓勵患者早期進行吞咽功能訓練。

2.6 功能康復訓練（1）吹吸管訓練：用手阻塞吸管口，然后囑患者吹氣，見鼓腮后放氣，再吹氣，反復練習，20min／次，2次／d；（2）冷刺激口咽部：用冰棉棒刺激腭弓、咽后壁及舌后部，各處分別緩慢碰觸刺激10s，反復進行，10min／次，1次／d。經過康復鍛煉，2例患者分別于入院第6天和第8天拔除胃管。拔胃管后再進行進食訓練：食物種類：從膠凍狀→糊狀→半流質→流食→普食逐漸升級。進食量：從小量（0.5～1.0ml）開始，逐步增加，掌握合適的一口量，為防止食物滯留，每次吞咽食物后再反復做幾次空吞咽，使食丸全部咽下。選擇頭端較小的小勺從口角處進食，避免誤吸。進食體位采用半臥位和坐位，頭稍低。

2.7 呼吸道護理保持呼吸道通暢，協助患者按時翻身拍背，每日3～4次，5～10min／次；必要時及時吸痰，嚴格執行無菌操作。及時遵醫囑做痰培養，并注意留取痰標本的規范性。

2.8 用藥觀察肉毒中毒及時使用肉毒抗毒素是治療成功的關鍵，使用前遵醫囑皮試：取原液0.1ml及生理鹽水0.9ml混勻，取上液0.1ml注入前臂掌側腕橫紋下2～3cm 處皮下，20 min后由兩名護士同時觀察皮試結果：皮試處皮丘有增大＞0.5cm，周圍發紅有明顯偽足，則判斷為陽性，個別患者有癢感；若皮丘無增大無發紅，則為陰性。皮試前備好腎上腺素防止發生過敏性休克，皮試過程中，嚴密觀察患者有無不適癥狀。皮膚試驗陰性方可使用肉毒抗毒素，皮試陽性者給予脫敏療法。本組3例患者皮試均陰性，但2例患者肌肉注射肉毒抗毒素B型2d后，注射部位局部出現大小不等的片狀皮膚發紅，皮溫高，有輕度瘙癢感，給予患者局部冰袋冷敷15～20 min／次，1～2次／d，3～5d自行緩解。

2.9 控制院內感染保持室內清潔、空氣新鮮，定期開窗通風2次／d，15～20 min／次，病室紫外線消毒1次／d，1h／次，嚴格限制探視人員。控制室內溫度20～22 ℃，濕度60%～70%，出現肺部感染者遵醫囑積極使用抗生素治療。

2.10 加強基礎護理保持床單位清潔、平整、干燥，及時更換柔軟干凈的純棉衣物，協助患者床上擦浴1次／d；保持口腔清潔，給予復方氯己定溶液口腔護理2～3次／d；協助患者做好個人清潔護理。

3 討論

新疆特殊的地理環境較適合肉毒桿菌生長，很多居民有制作臭豆腐等發酵豆制品的習慣，制作稍有不慎就有發生肉毒中毒的可能。我們這次救治的3例患者均為漢族，食用了其中一人制作的臭豆腐，先后出現癥狀，嚴重程度與進食量有關，其癥狀均為遲緩性癱瘓，從顱神經開始向四肢發展，多有視物模糊，吞咽困難，構音障礙。查體發現多顱神經損害和明顯的瞳孔散大，符合肉毒中毒的臨床表現［4］。結合群體發病等流行病學特征，排除格林巴利綜合征、重癥肌無力、中風等疾病，及時給予肉毒抗毒素治療，療效顯著。在救治護理本組患者的過程中，我們體會到肉毒中毒患者發病后情緒緊張、焦慮，做好患者的心理護理非常關鍵；此外保持患者呼吸道通暢是預防嚴重并發癥的重要措施；同時積極做好消毒隔離工作，控制院內感染的發生；早期吞咽功能康復訓練能夠加快患者康復。另外，對肉毒抗毒素過敏的問題，目前也是治療護理中一大難題。本組患者中，有2例出現過敏現象。文獻報告［5］，9%的患者對肉毒抗毒素發生過敏反應。過敏的發生與年齡、性別、使用抗毒素類型無關。而且皮試并不能減少超敏反應發生的幾率，與該藥物系馬血清制劑有關。

近來，肉毒毒素也越來越多地應用于美容行業和治療肌張力障礙的臨床實踐中［6］，所以對肉毒毒素中毒要提高警惕。2012年美國多倫多大學醫學院抽樣了1 414名護士，調查對肉毒中毒的臨床表現和護理知識的了解情況，結果正確答案僅為25.95%［7］。可見，積極宣傳肉毒中毒的相關知識是非常必要的。

［1］ 余云舟，孫志偉，鄭濤，等.肉毒毒素防治藥物的研究進展［J］.軍事醫學，2012，36（12）：954-958.

［2］ 羅建忠，徐文英.新疆肉毒中毒流行狀況及預防對策［J］.現代預防醫學，2002，29（1）：97-98.

［3］ 甘燕玲，王新莉，徐偉莉.橋腦小腦角區腫瘤術后吞咽困難的早期護理［J］.護士進修雜志，2007，22（20）：1866-1867.

［4］ Thomas PN.Biological and chemical terrorism：Recognition and management［J］.Clev Clin J Med，2001，68（12）：1001-1016.

［5］ Black RE，Gunn RA.Hypersensitivity reactions associated with botulinal antitoxin［J］.1980，69（4）：567-570.

［6］ Jankovic J.Botulinum toxin in clinical practice［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2004，75：951-957.

［7］ Bork CE，Rega PP.An assessment of nurses’knowledge of botulism［J］.Public Health Nurs，2012，29（2）：168-174.