肱動(dòng)脈直接穿刺在維持性血液透析中的應(yīng)用及護(hù)理

陶明芬 王翠珍

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院血液凈化中心，安徽 蕪湖241001）

隨著科學(xué)的發(fā)展，血液透析技術(shù)的改進(jìn)，使得透析患者的生存期不斷延長(zhǎng)。長(zhǎng)期透析穿刺導(dǎo)致血管的耗竭，以及由于年老、合并糖尿病及其他基礎(chǔ)疾病、經(jīng)濟(jì)因素等，導(dǎo)致臨床有部分患者常因缺乏必要的血管通路而不能進(jìn)行有效透析。我院1998 年2月～2013年4月共對(duì)10例維持性血液透析患者在不得已的情況下，采取肱動(dòng)脈直接穿刺，建立血管通路，取得較好的透析效果，現(xiàn)就穿刺方法及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組10 例患者中，男2 例，女8例，年齡19～82歲，平均（64.6±19.48）歲，維持性血液透析時(shí)間2～12年，平均（11.33±0.58）年。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎3例，高血壓腎病3例，糖尿病腎病2例，痛風(fēng)1例，多囊腎病1 例。10 例患者雙上肢均反復(fù)多次行自體血管內(nèi)瘺吻合術(shù)，但因血管條件差而發(fā)生內(nèi)瘺閉塞，后又行移植血管內(nèi)瘺或留置長(zhǎng)期導(dǎo)管，終因血管閉塞及導(dǎo)管感染而無(wú)法正常使用，而橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈血管硬化閉塞，無(wú)法建立血管通路。本組患者均采用肱動(dòng)脈直接穿刺，建立血管通道。

1.2 方法

1.2.1 透析設(shè)備 透析機(jī)為德國(guó)Fresenius 4008B型及4008S型，透析器為F60HPS、F7及FX80，使用碳酸氫鹽透析液。

1.2.2 透析方法 碳酸氫鹽透析，透析次數(shù)2～3次／周，透析時(shí)間4～5h／次，肱動(dòng)脈直接穿刺，選擇體表靜脈作回路，并作血流量、透析時(shí)間、超濾量、肝素量等參數(shù)設(shè)置。血流量：250～280 ml／min，肝素首量：0.3～0.5mg／kg，維持量：8mg／h，超濾量根據(jù)透析間期體重增加值調(diào)整。

1.2.3 穿刺方法

1.2.3.1 穿刺前準(zhǔn)備 根據(jù)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，沖洗透析器和管路，先穿刺靜脈，依病情使用抗凝劑。

1.2.3.2 穿刺方法 患者處于舒適體位，穿刺側(cè)上肢平直，肘關(guān)節(jié)下墊一軟枕（厚度以關(guān)節(jié)伸直，肱動(dòng)脈搏動(dòng)明顯為宜），鋪消毒巾，將JMS16G 穿刺針與管路動(dòng)脈端連接好，常規(guī)消毒皮膚及穿刺者左手食指和中指，左手食指及中指在近肘窩處肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)觸摸肱動(dòng)脈的走向及深淺，并固定好肱動(dòng)脈，以肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處下方1cm 作為穿刺點(diǎn)，穿刺針與皮膚呈30°～45°刺入，見(jiàn)有搏動(dòng)性回血后再沿血管走向平行進(jìn)入0.3～0.5cm，妥善固定針頭。

1.3 結(jié)果10例患者采取肱動(dòng)脈直接穿刺建立血管通路行血液透析共2 756 例次，一次穿刺成功2 578 例 次（93.5%），反 復(fù) 穿 刺 成 功178 例 次（6.5%）；血 流 量 在250 ml／min 以 上2 502 例 次（90.8%），發(fā)生穿刺處重度血腫2例次（0.07%），穿刺處大出血2例次（0.07%），未發(fā)生局部感染、動(dòng)脈血栓等并發(fā)癥，穿刺側(cè)肢體功能均未受影響。

2 護(hù)理

2.1 專人穿刺，提高穿刺成功率肱動(dòng)脈壓力大，如穿刺針未完全進(jìn)入血管或不慎刺破血管壁，可致局部出血形成血腫，首次穿刺時(shí)更易發(fā)生，嚴(yán)重者影響上肢的功能。對(duì)于肱動(dòng)脈的首次穿刺，我科均采取固定人員操作，兩人協(xié)作的方法，一人負(fù)責(zé)穿刺，助手負(fù)責(zé)上機(jī)，穿刺者由富有肱動(dòng)脈穿刺經(jīng)驗(yàn)的高年資護(hù)士擔(dān)任，按上述穿刺方法，穿刺成功后由助手立即開(kāi)泵引血，盡量避免穿刺成功后突然夾住針頭，使局部壓力大，致穿刺針自血管內(nèi)“彈出”，血液自穿刺針進(jìn)血管處滲入皮下組織引起血腫。本組有1例患者在首次穿刺時(shí)很順利，但在連接動(dòng)脈端管路時(shí)因夾住穿刺針致針頭“彈出”引起局部血腫而未能順利進(jìn)行血液透析。專人穿刺4周后，因反復(fù)的穿刺及壓迫致局部組織粘連，此時(shí)發(fā)生血腫的幾率相對(duì)減小，可由專人穿刺過(guò)渡到由2～3人固定穿刺，避免因穿刺者的排班而影響患者的治療。

2.2 正確選擇穿刺點(diǎn)，以防穿刺點(diǎn)出血肱動(dòng)脈穿刺時(shí)若發(fā)生滲血，不易壓迫。壓迫過(guò)松，不能止血，壓迫過(guò)緊則易因穿刺針位置的改變而引起血流量不足或形成血腫，操作時(shí)穿刺點(diǎn)要每次更換，間隔0.5cm 左右，且不能在皮膚薄弱處進(jìn)針，以防透析中出血。

2.3 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)透析過(guò)程中除嚴(yán)密觀察患者全身情況，注意血壓、脈搏、呼吸的變化，觀察機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況外，特別要注意動(dòng)脈穿刺處的局部情況，每30min巡視一次，囑患者穿刺側(cè)肢體避免活動(dòng)，同時(shí)加強(qiáng)自我觀察，防止發(fā)生血腫和滲血。

2.4 妥善壓迫，避免出血肱動(dòng)脈穿刺后的壓迫至關(guān)重要，一是壓迫位置要準(zhǔn)確，要同時(shí)壓住兩個(gè)點(diǎn)，即穿刺針進(jìn)皮膚處及進(jìn)血管處，以免因壓迫不準(zhǔn)確而引起皮下血腫［1］；二是按壓力量要適度，太松達(dá)不到止血目的，太緊加劇局部疼痛，可造成動(dòng)脈血栓，影響肢體的功能；三要注意按壓的方法，我科采用棉球壓迫紗布加壓包扎法，止血效果較好，具體方法如下：先消毒穿刺點(diǎn)，局部貼創(chuàng)口貼，以兩個(gè)消毒的大棉球輕壓穿刺點(diǎn)，拔針后加大按壓力量，三條膠布交叉固定棉球，再將紗布疊成2cm×2cm 大小的紗布?jí)K壓在棉球上，膠布再次固定，外面再加以松緊帶或紗布條扎緊，力度以無(wú)出血但仍有搏動(dòng)感為好。加壓包扎期間，密切觀察局部有無(wú)出血、肘關(guān)節(jié)上下有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚顏色、溫度、感覺(jué)和末梢循環(huán)情況。同時(shí)囑患者手臂伸直，在床上休息20 min，視個(gè)體差異，1～4h 后逐漸放松松緊帶或紗布條，如無(wú)出血，再依次松開(kāi)紗布?jí)K或棉球，放松后仍須加強(qiáng)觀察。本組有1例患者在松開(kāi)棉球當(dāng)時(shí)不出血，但30min后出現(xiàn)穿刺處出血（因發(fā)現(xiàn)及時(shí)未造成不良后果）。因此，要做好宣教工作，勤觀察，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5 做好患者及家屬的健康教育對(duì)患者及家屬進(jìn)行急救方法及相關(guān)護(hù)理知識(shí)的指導(dǎo)，如教會(huì)患者及家屬發(fā)生出血時(shí)正確的壓迫止血方法，以避免意外的發(fā)生；透析間期穿刺處外用喜療妥，有助延緩動(dòng)脈纖維化過(guò)程［2］，延長(zhǎng)血管的使用時(shí)間等，從而保證穿刺長(zhǎng)期順利進(jìn)行。

3 小結(jié)

肱動(dòng)脈位置深，穿刺難度高，易損傷神經(jīng)［3］，但血流豐富，易于固定，穿刺成功后可為患者提供充足的血流量［4］，保證患者透析的充分性，且不影響患者的血流動(dòng)力學(xué)；經(jīng)濟(jì)、方便。在患者無(wú)法找到合適的血管通路時(shí)，讓有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士直接穿刺肱動(dòng)脈，建立血管通路，保證患者進(jìn)行正常的血液透析，對(duì)延長(zhǎng)患者的生命，提高生活質(zhì)量起到一定作用。

［1］ 馬慧鵬，賈楠，趙文靜，等.血液灌流直接穿刺肱動(dòng)脈效果比較［J］.河北醫(yī)藥，2010，32（4）：499-500.

［2］ 徐延國(guó)，曹麗，曾雪艷，等.肱動(dòng)脈皮下轉(zhuǎn)移建立血液透析血管通路6例體會(huì)［J］.中國(guó)血液凈化，2009，8（3）：170.

［3］ 陳英.血液透析患者行肱動(dòng)脈穿刺的護(hù)理探討［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012，25（4）：475-476.

［4］ 郎學(xué)聰，張亮，杜一平.動(dòng)靜脈直接穿刺在血液透析中的應(yīng)用研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（16）：1466-1467.