急性心肌梗死溶栓的護理體會

童向紅 張陽芳

（浙江省浦江縣人民醫院，浙江 浦江322200）

急性心肌梗塞（AMI）是心肌缺血性壞死。系在冠狀動脈病變的基礎上發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死［1］。溶栓治療不但能開通閉塞的冠狀動脈血管，而且使心肌梗死的病死率明顯下降［2］。我院2010年1月～2013年3月，收治ST 段抬高心肌梗塞患者38例，予以溶栓治療，取得了良好的效果。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組38例，男27例，女11例，年齡41～72歲。心肌梗死部位：下壁14例，廣泛前壁15例，前間壁5例，前側壁4例。經積極溶栓及對癥術收治，治愈25 例，轉院11例，放棄治療1例，死亡1例。

2 觀察與護理

2.1 溶栓治療前的護理

2.1.1 一般護理 急性心肌梗死的患者必須安排在安靜、搶救設備齊全的監護病房，需絕對臥床休息，給予持續的心電監護，描記心電圖，床邊備好除顫儀，氣管插管等搶救物品、藥物，安慰患者不要緊張，讓患者及家屬從心理上獲得安全感。疼痛較劇者，給予嗎啡2～4mg靜推，必要時5～10min后重復應用，可以減輕交感神經過度興奮和瀕死感［3］。中流量氧氣吸入，以改善心肌缺血缺氧，有助于減輕疼痛［3］。開通兩路靜脈通路，一路用于溶栓藥物的使用，一路用于其他搶救藥物的使用。做好血常規、血小板計數、凝血、心肌酶譜（CK-MB）及肌鈣蛋白檢測。

2.1.2 禁忌癥的評估 溶栓前協助醫生了解患者是否存在禁忌癥。禁忌癥主要有：（1）1年內發生過出血性腦卒中或腦血管事件；（2）近期（2～4周內）有活動性內臟出血、外科大手術、創傷史，包括頭部外傷、創傷性心肺復蘇或較長時間（＞10min）的心肺復蘇，有不能壓迫部位的大血管穿刺；（3）入院時有嚴重且未控制的高血壓（＞180／110mmHg）或有慢性嚴重高血壓病史；（4）可疑主動脈夾層；（5）出血性疾病或有出血傾向者，嚴重肝腎功能障礙及進展性疾病（如惡性腫瘤）［1］。

2.1.3 藥物準備 準備好尿激酶150 萬U，其中50 萬U 加入生理鹽水50 ml 用于靜脈推注，100萬U 加入生理鹽水100ml用于靜脈滴注。備抗心律失常的藥物，如利多卡因。

2.2 溶栓方法及觀察溶栓治療爭取在發病6h內用藥，用藥愈早，預后愈好。

2.2.1 溶栓方法 將尿激酶150萬U，其中50萬U加入生理鹽水50ml在5～10min內靜脈推注，100萬U 加入生理鹽水100ml在30min內靜脈滴注，準確記錄溶栓時間。溶栓治療12h后首次給予抗凝治療，以防冠狀動脈再次梗塞。我院用低分子肝素鈣4 000U，Q 12h皮下注射，持續7～10d，本組患者經溶栓治療后未發生再梗塞。

2.2.2 掌握冠狀動脈再通指征［3］（1）心電圖中抬高的ST 段，在2h內回降大于50%；（2）胸痛在2h內基本消失；（3）2h內出現再灌注心律失常；（4）血清CK-MB峰值前移在發病后14h以內。具備以上4項其中2項，即可判斷冠脈再通。但（2）和（3）兩項組合不能被判定為再通。

2.2.3 再通指標觀察 溶栓治療24h內，持續心電監護，嚴密觀察生命體征情況，用藥后每30 min描記全導聯心電圖一次，ST 段下降的程度＞50%后，每2h描記心電圖一次；Q 2h檢測CK-MB，觀察酶峰變化情況，持續24h。

2.2.4 并發癥的觀察

2.2.4.1 再灌注心律失常 一般出現在溶栓開始后30～60min，夜間應注意觀察緩慢型心律失常的發生，防止患者因迷走神經張力增高所致的心率減慢［4］。

2.2.4.2 出血 尿激酶可使全身處于高度纖溶狀態，各器官系統均可有出血傾向，據統計，溶栓后出血率約為20%［5］。70%的出血事件發生在血管穿刺部位，應用尿激酶時出血概率為11%，顱內出血最為嚴重，發生率為1%～2%［6］。因此，護士應密切觀察患者的意識、瞳孔，皮膚黏膜有無紫癜及皮下出血，尿液及分泌物的顏色，及時發現隱蔽的出血。

2.2.4.3 低血壓 心肌梗死時心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降，可能發生心源性休克，也有血容量不足、外周血管舒縮障礙等因素存在，應加強血流動力學的監測。

2.2.4.4 再梗塞 部分患者在溶栓成功、癥狀明顯減輕后，又突發胸骨后壓榨性胸痛，疼痛持續＞30min，用硝酸甘油不能緩解，ST 段再次抬高，血清肌酸激酶同工酶再次升高，則可能發生冠狀動脈再閉塞。

2.3 溶栓后護理

2.3.1 一般護理 發病12h內絕對臥床休息，保持環境安靜，限制探視，以降低心肌耗氧量及降低交感神經興奮性。氧氣吸入5L／min，增加心肌氧的供應，減輕缺血和疼痛。12h 內給予流質飲食，減輕胃擴張，逐步過渡到低脂低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。保持大便通暢，避免因用力排便增加心臟負擔。

2.3.2 心理護理 急性心肌梗死患者起病急，大部分患者因胸骨后壓榨性疼痛產生瀕死感，往往感到強烈的恐懼，應專人陪護，給予心理支持，及時做好健康宣教，緩解病人的恐懼心理，醫護人員工作緊張有序，避免因忙亂帶給病人不安全感，增加病人的心理負擔。

2.3.3 并發癥的護理 （1）心律失常：溶栓治療2h內，設專人床邊心電監護，床旁準備好除顫儀、起搏器、抗心律失常藥，及時發現心率及心律的變化，如發現頻發室性期前收縮、成對出現或短陣室速、多源性或Ron T 現象的室性期前收縮及嚴重的房室傳導阻滯時，立即通知醫生，遵醫囑使用利多卡因等藥物，及時糾正心律失常；（2）出血：出血常常表現于穿刺部位、皮膚、黏膜及尿中，減少溶栓后出血的預防措施有熟練的穿刺技術，避免不必要的穿刺，穿刺后足夠的按壓時間；各種管道避免牽拉；避免剔牙；對有胃潰瘍、十二指腸潰瘍的患者，注意避免進食多渣的食物；（3）低血壓：一旦發現低血壓，立即留置兩路靜脈通路，保證靜脈通路通暢，遵醫囑及時補充血容量，使用血管活性藥、增強心肌收縮力的藥物，避免長時間低血壓加重心肌缺血；（4）再梗塞：發現患者有再梗塞的現象，立即通知醫生，采取積極的搶救措施，盡早再次進行溶栓治療，但尿激酶不能重復使用，應選擇其他溶栓劑。

3 討論

目前，在全球每年1 700萬死于心血管疾病患者中，有一半以上死于急性心肌梗死［1］。溶栓療法是通過藥物使血管內的血栓溶解，達到血管再通的目的，從而使血流受阻的心肌重新獲得血液供應。心肌梗死發生后，血管開通時間越早，心肌恢復的效果就越好。因此，醫護人員應爭分奪秒，有預見性地完成部分溶栓前的準備工作，盡可能縮短從患者入院到開始溶栓的時間。

在溶栓過程中，護士應具有過硬的操作技能、搶救技術，具備較強的專科理論知識及應急能力，敏銳的觀察力，嚴密觀察生命體征、意識、出血、心律、胸痛，描記心電圖，觀察ST 段回降程度，全面掌握并發癥的表現，及時發現并發癥，給予相應的護理措施，配合醫生進行搶救，確保溶栓效果，保護和維持心臟功能，降低死亡率，并可為介入治療贏得時機，促進患者康復。

［1］ 尤黎明，吳瑛.內科護理學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：154-162.

［2］ Eagle KA，Nallamothu BK，Mehta RH，et al.Trends in acute reperfusion therapy for ST-segment，elevation myocardial infaretion from 1999to 2006：we are getting better but we have got a long way to go［J］.Eur Heart J，2008，29：609-617.

［3］ 王吉耀.內科學［M］.北京：人民衛生出版社，2005：291-293.

［4］ 劉坤.心肌梗塞溶栓前后的護理干預［J］.黑龍江醫藥，2012，25（2）320-322.

［5］ 韋柳青.急性心肌梗死靜脈溶栓治療的護理進展［J］.右江醫學，2010，37（4）：494-496.

［6］ 俞申妹.急性心肌梗塞靜脈內溶栓治療的護理［J］.護士進修雜志，2002，17（1）：39-40.