機械通氣護理研究進展

黃桂香 秦志強

（廣西壯族自治區人民醫院呼吸內科，廣西 南寧530027）

機械通氣（mechanical ventilation，MV）是各種危重癥患者生命支持治療過程中的重要治療手段。氣管插管有創通氣的患者，或因意識障礙、或因醫療需要使用鎮靜藥物等，無法表達自己的訴求；意識清醒的氣管插管MV 患者，也因無法用語言表達自己的訴求而交流困難，增加護理難度。即使是接受無創通氣（non-invasive ventilation，NIV）治療的各種原因所致呼吸衰竭的意識清醒患者，也因為佩戴鼻罩或鼻面罩無法正常語言交流或身心經歷改變對護理工作提出更高要求。良好的護理可以縮短MV撤機過程或提高撤機成功率［1］。因此，MV 患者的護理問題一直是護理工作研究中的重要部分。現將MV 護理的一些研究進展綜述如下。

1 機械通氣患者的身心感受

接受MV 治療的患者都是因各種原因導致生命體征嚴重失衡者，在重癥監護病房（intensive care unit，ICU）治療期間處于一個封閉環境，遠離親朋好友，并且由于氣管插管等原因，無法進行語言交流，其身心感受與普通住院患者不同。Wang等［2］對11例MV 治療48h以上患者在轉到普通病房后3～14d調查MV 治療期間經歷，主要包括感覺環境陌生且與外界隔離、感到無助和無法做任何自己想做的事情、被動接受治療和護理及遭受各種治療（如吸痰、穿刺）所致痛苦和不適、意識水平波動大且無法確定時間和自身病情狀況等。Karlsson 等［3］描述12例MV 治療患者MV 期間意識清醒狀況下經歷，認為最糟糕經歷為呼吸困難和無法說話，吸痰造成的不適和疼痛，無助感、被棄感和無能感。魏薇萍等［4］回顧分析78例住急診ICU 患者資料，訪談患者感受，30.7%的患者忍受了巨大身體疼痛，28.3%患者深感心理受到巨大創傷與威脅，表現為噩夢、意識狀態極不穩定、對監護技術恐懼與依賴以及對撤機過程感到畏懼。上述研究［2-3］僅進行表象和描述性研究，而沒有進行量化研究，無法了解MV 患者各種不適身心感受的發生率及其原因。黃少珠等［5］調查60例MV 患者，所有患者均存在不同程度的不適感受，中重度不適患者比例達67%，口干、氣管插管、吸痰、溝通障礙和活動受限是導致患者不適的主要原因。336 例 長 期MV 患 者，142 例（42%）存在抑郁，多變量分析發現，患者合并癥、急性呼吸衰竭前機體活動能力以及精神疾病病史，都是患者發生抑郁的獨立危險因素；抑郁患者組撤機失敗率和病死率均遠高于非抑郁患者組，分別為61%vs 33%和24%vs 10%，抑郁組死亡風險是非抑郁患者4.3倍［6］。可見，MV 患者無論是身體還是心理上都遭受傷害，值得醫護人員關注，并應努力減輕這些傷害。

2 護士參與撤機

撤機往往是醫生根據患者病情并結合自己的臨床經驗綜合分析后得出的判斷結果。撤機并非僅僅是斷開呼吸機中斷MV，而是包含持續護理、了解患者訴求以及根據患者狀況個體化進行各項治療和護理操作的撤機過程。歐美以及大洋洲7個國家ICU機械通氣管理調查資料顯示，護士在不同程度上參與呼吸機參數調整和撤機過程［7］。

Danckers等［8］研究，護士參與撤機前，先培訓撤機程序1個月，之后由護士實施撤機程序，并與之前7個月由醫生實施（醫生根據自己臨床經驗進行撤機）的撤機階段結果比較，所有進入研究病例的平均MV 時間（5.2±3.8）d，102例由護士實施撤機的患者，其MV 中位數時間為2d，而100例由醫生實施撤機過程的患者MV 中位時間為4d；住ICU中位時間護士組（5d）低于醫生組（7d）；住院時間、病死率、再插管率等兩組間無差異。護士實施撤機過程優于醫生實施撤機過程的可能原因是護士在MV 過程中的人力資源優勢，ICU 人員配置，護士與病床數比值遠遠大于醫生與病床數比值。拔除氣管導管日的時間，護士組比醫生組早2h13min。ICU醫生人數少，耗費較多時間查房和閱讀患者各種檢查結果，分析和研究下一步診療措施，往往在完成這些工作之后才啟動撤機過程，影響了醫生實施撤機的及時性。而護士比醫生相對較多，當MV 患者達到撤機標準時，護士可以及時實施撤機程序，減少了已經達到撤機標準的MV 患者因無法及時實施撤機程序所造成的無謂MV 時間。

護士實施撤機的研究中［9］，122 例符合進入撤機程序的MV 患者隨機分成兩組，一組由ICU 護士根據制定的撤機程序按時調整呼吸機模式和參數，另一組由ICU 醫生根據工作常規調整呼吸機模式和參數。兩組撤機成功率十分相近，分別為護士組75.4%和醫生組77.0%；中位撤機過程所需時間，護士組（25h）少于醫生組（47h）；總MV 時間，護士組（139h）稍短于醫生組（151h）；患者總住院時間和并發癥兩組間無差異性，認為護士實施撤機程序效果優于醫生的主要原因是護士負責管理患者數相對較少，能更及時根據患者病情調整適合于患者的呼吸機參數。隨機對照研究也得出了歷史數據對照研究相近的結論，進一步證實了護士實施撤機過程具有一定的優勢。

3 機械通氣護理

呼吸機相關肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是MV 患者常見并發癥，導致MV 時間延長和增加病死率等，抬高病床頭（head-of-bed，HOB）角度為30°～45°，能夠減少MV 患者誤吸從而降低VAP發生率。國內調查33所醫院ICU 中，314例2 842dMV 的患者文件資料［10］，在8 647次記錄中HOB≥30°者僅占27.8%（2 403次記錄），其中10（30.3%）所醫院至少有一個24h MV 周期沒有一次HOB≥30°的記錄。國外一項研究中，MV患者HOB達到30°～45°為46%［11］。說明MV 護理過程中，HOB到達目標角度的依從性并不高。國內330名護士問卷調查HOB 不能達到目標值的主觀原因，首位原因是“增加護理工作量”（75.2%）而非病情所限（13.9%）［10］，引入護理電子管理系統［11］或者HOB電子報警裝置，能夠顯著提高HOB達標率［12］。在國內現階段尚無法普及HOB相關電子管理設施的情況下，按照病床與護士比例要求配備護士人數、加強護理人員相關知識培訓以及增設一些簡單實用的提示標牌，可能是提高HOB 達標率的主要措施。此外，提高護理工作質量的同時，也能夠有效降低呼吸機相關肺炎發生率。劉燕等［13］根據醫院內獲得性肺炎防治指南制定指導方針，強化重點環節的護理質量管理，包括醫療環境、呼吸機管路消毒、患者口腔護理以及醫務人員手消毒等重點環節的管理，呼吸機相關肺炎發生率（28.57%，12／42）顯著低于常規護理組（52.63%，20／38）。

特殊的ICU 工作環境和特殊的患者人群，對護理人員提出了更高的護理技能要求，也迫使護理人員面臨更大的挑戰。機器報警聲音、醫務人員的聲音，包括談話、笑聲和走路聲音可干擾MV 患者休息，各種治療（如吸痰、穿刺）所致痛苦和不適，渴望護士陪伴身邊等，都是MV 患者的感受和需求［2］，為患者創造安靜環境、認真仔細操作等，應有助于減輕MV 患者身心痛苦。

MV 患者因氣管插管無法說話而常常借助肢體動作、敲擊病床等制造聲音，引起醫護人員注意并表達自己的訴求。一些危重患者，雖然意識清楚，卻因機體極其虛弱而無法用任何形式表達自己的訴求。溝通障礙是導致MV 患者不適的主要原因之一［5］。以色列一項65例MV 患者氣管插管MV 經歷研究發現，82%的患者存在交流相當（quite）或極度（extremely）困難、心理窘迫（psychological distress）、害怕和憤怒感受與交流困難正相關，與交流方法的數量負相關，氣管插管相關性應急經歷（stressful experiences）與憤怒感受正相關［14］。患者渴望護士坐在身邊并與其進行各種形式交流、在進行各種操作之前進行解釋，即便是接受鎮靜劑治療和神志并不十分清醒時也如此［15］。通過交流、參與治療過程以及建立與護理人員伙伴關系，可以減輕身心不良感受［3］。護士是MV 患者最主要的交流對象，患者與護士交流次數遠遠大于患者與醫生和患者與家屬交流次數［16］。因此，護士在MV 患者護理過程中，應該積極與患者交流，緩解患者痛苦經歷。

接受氣管插管MV 治療的患者與他人交流的主要方法包括點頭、口型（mouthing words）、手勢和書寫，點頭、口型和手勢更多應用于被動問答式交流，無法準確反映患者思想，醫務人員有時無法正確理解患者需求［16］。交流板（communication board）成為意識清楚患者與他人正確交流的重要方式。交流板包括圖案交流板和可擦除書寫板，圖案交流板上印刷各種代表患者需求的圖案，患者指點圖案可以正確表達自己需求，適用于身體較為虛弱的患者。可擦除書寫板較圖案交流板表達內容更為豐富準確，但要求患者身體狀況較好，具備書寫能力。Patak等［17］報道，為MV 患者提供交流板，可以顯著降低患者感到沮喪（frustration）的發生率，由75.8%降至29.8%。交流板價廉易得，交流效率高，值得在ICU 廣泛使用。

4 無創通氣護理

無創通氣是治療輕中度呼吸衰竭尤其是慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭的重要措施。相對于氣管插管的MV，NIV 患者病情較輕、意識清楚，設備較簡單，既可以在ICU 應用，也可以在普通病房實施。NIV 護理內容主要有三個方面：使患者適應NIV、保證NIV 效果、及時對患者的感受作出反應［18］。一項小樣本NIV 治療患者不適感受調查顯示，幾乎所有患者均感不適，大部分患者感到咳嗽、說話和飲水不便，少數有面罩壓迫不適和呼吸道干燥感［19］。使患者適應NIV 的措施包括選擇合適面罩、減少NIV 漏氣和保證人機同步；保證NIV 療效主要通過與醫生合作，觀察NIV 治療效果并及時調整呼吸機模式和參數，個體化治療；及時對患者的感受作出反應，是NIV 的主要護理工作，護理人員需對患者解釋NIV 重要性、治療效果以及治療期間的感受，鼓勵患者，并及時調整面罩和呼吸機［18］。

盡管MV 護理研究取得了一些進展，但研究報道中質性研究（qualitative analysis）相對較多，量化性研究較少，針對MV 患者經歷進行護理干預的研究更少，此類現象在國內文獻尤其突出，在今后護理研究中應該引起重視。

［1］ Thorens JB，Kaelin RM，Jolliet P，et al.Influence of the quality of nursing on the duration of weaning from mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Crit Care Med，1995，23（11）：1807-1815.

［2］ Wang K，Zhang B，Li C，et al.Qualitative analysis of patients'intensive care experience during mechanical ventilation［J］.J Clin Nurs，2009，18（2）：183-190.

［3］ Karlsson V，Bergbom I，Forsberg A.The lived experiences of adult intensive care patients who were conscious during mechanical ventilation：a phenomenological-hermeneutic study［J］.Intensive Crit Care Nurs，2012，28（1）：6-15.

［4］ 魏薇萍，曉燕，王飛燕，等.論機械通氣治療患者重癥監護經歷的質性研究［J］.河北醫學，2012，18（11）：1645-1647.

［5］ 黃少珠，鄭美霞.機械通氣患者不舒適原因調查分析及護理［J］.齊魯護理雜志，2011，17（5）：52-53.

［6］ Jubran A，Lawm G，Kelly J，et al.Depressive disorders during weaning from prolonged mechanical ventilation［J］.Intensive Care Med，2010，36（5）：828-835.

［7］ Rose L，Blackwood B，Burns SM，et al.International perspectives on the influence of structure and process of weaning from mechanical ventilation［J］.Am J Crit Care，2011，20（1）：10-18.

［8］ Danckers M，Grosu H，Jean R，et al.Nurse-driven，protocol-directed weaning from mechanical ventilation improves clinical outcomes and is well accepted by intensive care unit physicians［J］.J Crit Care.2012Dec 19.［Epub ahead of print］

［9］ Roh JH，Synn A，Lim CM，et al.A weaning protocol administered by critical care nurses for the weaning of patients from mechanical ventilation［J］.J Crit Care，2012，27（6）：549-555.

［10］ Liu JT，Song HJ，Wang Y，et al.Factors associated with low adherence to head-of-bed elevation during mechanical ventilation in Chinese intensive care units［J］.Chin Med J（Engl），2013，126（5）：834-838.

［11］ Lyerla F，LeRouge C，Cooke DA，et al.A nursing clinical decision support system and potential predictors of head-of-bed position for patients receiving mechanical ventilation［J］.Am J Crit Care，2010，19（1）：39-47.

［12］ Wolken RF，Woodruff RJ，Smith J，et al.Observational study of head of bed elevation adherence using a continuous monitoring system in a medical intensive care unit［J］.Respir Care，2012，57（4）：537-543.

［13］ 劉燕，汪麗璉，蔡忠敏，等.AECOPD 患者機械通氣時強化環節護理管理的效果評價［J］.護士進修雜志，2008，23（21）：1945-1947.

［14］ Khalaila R，Zbidat W，Anwar K，et al.Communication difficul-ties and psychoemotional distress in patients receiving mechanical ventilation［J］.Am J Crit Care，2011，20（6）：470-479.

［15］ Jenabzadeh NE，Chlan L.A nurse's experience being intubated and receiving mechanical ventilation［J］.Crit Care Nurse，2011，31（6）：51-54.

［16］ Happ MB，Tuite P，Dobbin K，et al.Communication ability，method，and content among nonspeaking nonsurviving patients treated with mechanical ventilation in the intensive care unit［J］.Am J Crit Care，2004，13（3）：210-218.

［17］ Patak L，Gawlinski A，Fung NI，et al.Communication boards in critical care：patients'views［J］.Appl Nurs Res，2006，19（4）：182-190.

［18］ Sorensen D，Frederiksen K，Grofte T，et al.Practical wisdom：A qualitative study of the care and management of non-invasive ventilation patients by experienced intensive care nurses［J］.Intensive Crit Care Nurs，2012Nov 14.

［19］ 徐巧仙.舒適護理在無創機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病患者中的應用［J］.護士進修雜志，2013，28（7）：655-656.