負(fù)壓引流裝置在頭頸外科引流管應(yīng)用失效的原因分析及護(hù)理

陳冬華 楊徐靜

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州325000）

負(fù)壓引流是一種封閉式引流方法，主要用于頜面部頸部較大手術(shù)的術(shù)后引流。主要是利用細(xì)塑料管或橡膠管在創(chuàng)口旁邊另戳創(chuàng)引出，接吸引器、吸引球等，使創(chuàng)口內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，達(dá)到引流的目的。其優(yōu)點(diǎn)是引流作用強(qiáng)，有利于創(chuàng)口愈合，不易繼發(fā)感染[1]。負(fù)壓引流裝置失效經(jīng)常發(fā)生在口腔頜面外科術(shù)后第2～8天，提高負(fù)壓引流裝置在口腔頜面外科中的使用成功率，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。現(xiàn)將本科室38例口腔頜面外科手術(shù)后放置負(fù)壓引流裝置失效患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取我科2012年12月～2013年12月38例頜面外科手術(shù)后的患者，男性29例，女性9例，年齡21～86歲，平均年齡（56.12±3.23）歲。其中舌癌10例，腮腺腫瘤5例，顳合關(guān)節(jié)4例，頜面間隙感染3例，上下頜骨骨折10例，牙齦癌6例。

1.2 引流管放置方法 手術(shù)醫(yī)生關(guān)腔前，徹底用生理鹽水沖洗創(chuàng)口，止血后，手術(shù)醫(yī)生將去除引流管前端帶孔的前端約3～5cm，再擴(kuò)大引流孔，置創(chuàng)面內(nèi)。置入體內(nèi)的長(zhǎng)度約4～6cm，引流管放置體內(nèi)約7～10d，引流液的總量24h小于10ml時(shí)，引流管可拔除。

1.3 引流裝置失效的的表現(xiàn) 7例引流管堵塞，主要表現(xiàn)為擠壓引流管有壓力感，引流管內(nèi)的液體沒(méi)有波動(dòng)，引流管可見(jiàn)成塊或成團(tuán)的分泌物。17例引流裝置發(fā)生漏氣，表現(xiàn)為負(fù)壓引流球迅速膨脹，擠壓引流管時(shí)，引流液有波動(dòng)或流向引流球。2例血腫患者，引流裝置在位，引流液排出速度慢，創(chuàng)面隆起，局部皮膚光亮，按壓較硬，伴或不伴疼痛，頜面部?jī)蓚?cè)出現(xiàn)不對(duì)稱。

1.4 處理和轉(zhuǎn)歸 3例引流管脫出患者，醫(yī)生予重新放置。7例引流管堵塞的患者，予擠壓、沖洗疏通，最后引流通暢。8例封閉不嚴(yán)，予重新縫合；2例發(fā)生血腫患者重返手術(shù)室行血腫清除術(shù)；5例營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)生繼發(fā)感染患者，引流管先出現(xiàn)堵塞后，持續(xù)漏氣，予連續(xù)7d經(jīng)引流管行創(chuàng)面沖洗并接中心負(fù)壓吸引，并用抗生素治療和營(yíng)養(yǎng)支持，住院時(shí)間延長(zhǎng)一個(gè)星期，治療費(fèi)平均增加3 000元。4例漏氣的患者改接中心負(fù)壓吸引器持續(xù)吸引。以上患者均痊愈出院。

2 引流管失效的原因分析

2.1 材料因素 我科采用的引流管有上海華夏醫(yī)療用品研究所制造的的海星一次性使用醫(yī)用負(fù)壓引流器，型號(hào) YL 150／200C型分體管，直徑6～7mm。還有一種是由上海誠(chéng)義實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的負(fù)壓引流裝置，型號(hào)YY／T03103-1998，產(chǎn)品分為100ml和200ml兩種。引流管的長(zhǎng)度不低于780mm，主要部件材料采用醫(yī)用硅橡膠材料制成。這兩種材料沒(méi)有固定患者身上的簡(jiǎn)易裝置，患者不便攜帶，患者翻身或下床活動(dòng)時(shí)，引流管容易發(fā)生折疊、扭曲和牽拉。本組有3例患者夜間翻身時(shí)牽拉而滑脫。型號(hào)YL 150／200C型分體管引流管直徑較粗，術(shù)中縫合時(shí)，皮膚和管道粘合差，縫合口出現(xiàn)漏氣的風(fēng)險(xiǎn)大。本組有3例采用此型號(hào)導(dǎo)管術(shù)后1h內(nèi)引流球飽脹，失去負(fù)壓效果。

2.2 營(yíng)養(yǎng)因素 本組病例中有18例口內(nèi)惡性腫瘤患者，術(shù)前由于口腔功能障礙，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，加上惡性腫瘤的消耗，術(shù)后根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（NRS 2002）[2]，NRS≥3表示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。18例患者中，有2例患者NRS≥3分，5例營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)生繼發(fā)感染，引流液內(nèi)含有壞死成分和膿液，引流管反復(fù)出現(xiàn)堵塞。

2.3 引流液因素 我科口腔惡性腫瘤患者目前采用的手術(shù)方式是惡性腫瘤擴(kuò)大切除加頸部淋巴結(jié)清掃加手臂游離皮瓣修復(fù)加腹部取皮術(shù)加氣管切開(kāi)術(shù)，手術(shù)部位大，手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后采用低分子右旋糖苷500ml（qd）改善微循環(huán)。術(shù)后引流液相對(duì)較多，一次性負(fù)壓引流球的最大負(fù)壓僅5kPa，且容量較小，當(dāng)負(fù)壓球內(nèi)儲(chǔ)存量大于1／2體積時(shí)，引流球內(nèi)的負(fù)壓變小，創(chuàng)面內(nèi)的液體得不到及時(shí)引流[3]，創(chuàng)面表面向外隆起，形成血腫。本組有2例患者術(shù)后3h內(nèi)發(fā)生血腫。頜面間隙感染的患者，炎性分泌物較多，術(shù)后創(chuàng)面感染嚴(yán)重，創(chuàng)面滲出物有大量蛋白質(zhì)，膠體等粘稠液體，粘滯系數(shù)大。本組3例患者引流液反復(fù)堵塞。

2.4 手術(shù)部位因素 隨著社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步，頜面部美容切口越來(lái)越受到推崇，手術(shù)切口常選在耳后、發(fā)跡、眼瞼等部位，手術(shù)切口盡量小，選擇引流管相對(duì)直徑較小，留置體內(nèi)長(zhǎng)度較短，引流管入口處容易堵塞。另外這些部位皮膚皺褶、骨隆突等較多，創(chuàng)面周?chē)つw黏附血跡、皮屑、毛發(fā)，導(dǎo)致皮膚和導(dǎo)管縫合欠嚴(yán)密，創(chuàng)口封閉不嚴(yán)。

2.5 與患者活動(dòng)度的相關(guān)性 頭頸部的引流管受頸部活動(dòng)和咳嗽影響大，患者頸部過(guò)伸，切口的張力大，頸部過(guò)屈，致引流管部分扭曲。患者劇烈咳嗽，胸腔內(nèi)壓力增大，導(dǎo)致切口局部張力過(guò)大。術(shù)后第2天，患者下床活動(dòng)，引流球的重量加上引流液的重量，整個(gè)引流球會(huì)加重。由于引流球沒(méi)有支撐面，引流球常由患者用手托著或自由懸掛，隨著患者走動(dòng)或擺動(dòng)，引流管與皮膚不斷摩擦用力，致縫線脫落，整個(gè)創(chuàng)口不再封閉。有3例患者是因?yàn)榭人远摮龅摹?/p>

3 護(hù)理

3.1 引流管護(hù)理 對(duì)引流管短者，利用引流管固定器妥善固定引流管。臥床患者，用橡皮筋將引流管纏繞后，再用別針將其固定在床單上[4]。患者下床活動(dòng)后，指導(dǎo)其將引流球放置于病人服的口袋，減輕重力或用引流管固定器固定引流管，避免引流球甩動(dòng)、下垂。嚴(yán)密觀察引流液的性質(zhì)和量。術(shù)后3h內(nèi)每小時(shí)要對(duì)引流液進(jìn)行傾倒、記錄。如果術(shù)后12h引流量大于100ml，要立即通知醫(yī)生，檢查是否創(chuàng)面有出血。加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引流管堵塞，排查堵塞的原因。如果是引流液多、負(fù)壓不足引起的，就要接中心負(fù)壓。如果分泌物太粘滯了，就要不定時(shí)擠壓，保持引流管通暢，必要時(shí)可用0.9%NaCl溶液10～20ml反復(fù)沖洗至通暢。如果是患者活動(dòng)造成引流管折疊，要告知患者引流管要保持通暢，勿扭曲折疊，還要告知患者勿用力咳嗽，以防引流管脫出，

3.2 保持有效的負(fù)壓 創(chuàng)面施于負(fù)壓后，可以依靠毛細(xì)虹吸作用和外在的動(dòng)力持續(xù)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行有效引流，及時(shí)將壞死的組織、有害的組織因子排出體外，以防止死腔和血腫形成，以免發(fā)生感染，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有漏氣現(xiàn)象，負(fù)壓引流裝置要使用中心負(fù)壓吸引，壓力維持在125～450mmHg[5]。臨床護(hù)理過(guò)程中應(yīng)注意觀察負(fù)壓吸引的效果，負(fù)壓吸引失效時(shí)，創(chuàng)面的敷料隆起，創(chuàng)面潮濕，有液體聚集，引流球隆起；負(fù)壓吸引有效時(shí)，引流球塌陷，創(chuàng)面敷料塌陷，緊貼創(chuàng)面，引流通暢，可吸出血性液。負(fù)壓吸引的調(diào)節(jié)應(yīng)該根據(jù)創(chuàng)口的引流液情況決定，對(duì)于引流液較多者，如術(shù)后12h大于70ml，暫時(shí)予負(fù)壓250～400mmHg吸引，不易堵管；24h后調(diào)節(jié)負(fù)壓至125～300mmHg吸引。Morykwas等[5]比較了不同負(fù)壓下創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)的情況，認(rèn)為＜125mmHg負(fù)壓吸引的治療效果最好。筆者對(duì)術(shù)后引流2～7d后的患者，如引流量減少、色清后，將負(fù)壓吸引調(diào)節(jié)至＜125mmHg，亦取得了較好治療效果。

3.3 營(yíng)養(yǎng)支持 口腔頜面外科的病人如下頜骨骨折、顴骨顴弓骨折等患者，由于咬合關(guān)系紊亂，張口受限；舌癌，頜面間隙感染等，由于腫瘤的消耗，手術(shù)的創(chuàng)傷，病人不同程度地出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。術(shù)后及時(shí)判定患者住院期間的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)醫(yī)囑，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)支持方式及內(nèi)容，營(yíng)養(yǎng)支持方式主要包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）。

3.4 健康教育 向患者和家屬宣教引流管放置的原理、目的和注意事項(xiàng)。患者翻身、頸部活動(dòng)、下床活動(dòng)等，要做到引流管處在最佳的引流位置，避免自由懸掛、扭曲、牽拉。術(shù)后時(shí)刻注意引流球是否成干癟狀態(tài)，引流球出現(xiàn)飽脹，引流液超過(guò)引流球體積的1／2，要及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員及時(shí)傾倒，恢復(fù)引流球?yàn)樨?fù)壓狀態(tài)。

4 小結(jié)

負(fù)壓引流裝置應(yīng)用于口腔頜面外科術(shù)后引流，引流作用強(qiáng)，有利于創(chuàng)口愈合，不易繼發(fā)感染。但使用中常發(fā)生引流管漏氣、堵塞、脫出等問(wèn)題。通過(guò)連接中心負(fù)壓，加強(qiáng)對(duì)患者引流管的宣教，補(bǔ)充患者的營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)巡視等，可以減少負(fù)壓引流裝置的失效，提高負(fù)壓引流裝置在口腔頜面外科的使用成功率，從而促進(jìn)患者創(chuàng)口愈合，減少感染。

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