改良的完全腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)的手術(shù)配合

顧梅 陸云 尹恩靜 柏斗勝 蔣國慶

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 揚州225001）

食管靜脈曲張破裂出血是門脈高壓疾病最嚴(yán)重的并發(fā)癥和死亡原因之一，而脾臟切除加賁門周圍血管斷流術(shù)已成為我國外科干預(yù)的首選術(shù)式。肝硬化、門脈高壓患者由于凝血功能障礙、腹腔血管曲張，手術(shù)風(fēng)險大。我院對腹腔鏡取脾技術(shù)進行了改良[1]，于2012年2月6日～3月19日連續(xù)施行10例改良的完全腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)，療效滿意。現(xiàn)將手術(shù)配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 10例患者中，男5例、女5例，年齡37～75歲，平均（49.7±10.7）歲。均有上消化道出血史，術(shù)前均診斷為肝硬化、門脈高壓、食管下段胃底靜脈重度曲張、脾腫大并脾功能亢進。血吸蟲性肝硬化1例，乙肝性肝硬化9例，2型糖尿病患者2例。肝功能Child-pugh分級，A級8例，B級2例。

1.2 手術(shù)簡介

1.2.1 手術(shù)常規(guī)采用五孔法 先建立臍下觀察孔，插入10mm Trocar，置入30°腹腔鏡后，在右鎖骨中線肋緣下方建立兩處操作孔，均為10mm，在左鎖骨中線肋緣下方約10cm處建立12mm操作孔，左腋前線脾下緣處建立10mm操作孔。

1.2.2 手術(shù)步驟 （1）用Ligasure離斷脾胃韌帶，游離脾動脈主干并予Hem-O-Lock夾閉之；（2）依次游離脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶和脾膈韌帶，用直線型切割吻合器（Endo-GIA）切斷脾蒂；（3）用Ligasure離斷賁門周圍血管；（4）用旋切器旋切脾臟；（5）沖洗腹腔，查無出血，在脾窩處放置引流管。10例手術(shù)均成功開展，術(shù)中無一例中轉(zhuǎn)進腹。

1.2.3 改良的創(chuàng)新點 以往該類手術(shù)術(shù)中需取一輔助切口或擴大一個操作孔至4cm左右，用于取出脾臟，而我院的手術(shù)方式則是利用旋切器經(jīng)操作孔將脾臟旋切成條柱狀取出，不需要輔助切口或擴大任何一個操作孔，將腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷降低至最低，使其微創(chuàng)的特點體現(xiàn)得更好。

1.3 結(jié)果 通過手術(shù)室護士積極、認(rèn)真配合，10例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后無一例出血。平均手術(shù)時間（288±54）min，平均術(shù)中出血量（240±217）ml，平均術(shù)后住院時間（11.3±3.2）d。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 患者準(zhǔn)備 手術(shù)前訪視患者，讓患者觀看手術(shù)錄相，了解手術(shù)過程、目的、腔鏡手術(shù)的優(yōu)點、麻醉方法、手術(shù)前準(zhǔn)備要點，從而減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，使之以良好的心態(tài)接受手術(shù)。術(shù)日熱情接待患者，仔細(xì)核對無誤后，建立靜脈通道于左上肢。術(shù)前留置導(dǎo)尿宜在麻醉誘導(dǎo)期進行，這樣既不易損傷尿道，又不易造成患者術(shù)后因尿管刺激而致的煩躁。

2.2 設(shè)備器械準(zhǔn)備 由于手術(shù)較復(fù)雜，風(fēng)險大，所需要的腔鏡設(shè)備及精致器械較多，除一般腹腔鏡膽囊手術(shù)器械外，還需要無損傷抓鉗、直角分離鉗、金手指拉鉤、腹腔鏡勺狀取石鉗、吸引器、長60mm的Endo-GIA及白色釘倉、Ligasure系統(tǒng)、旋切裝置、血流回輸系統(tǒng)等特殊器械設(shè)備。術(shù)前1d下午將所需器械設(shè)備準(zhǔn)備充足，并保證性能良好，保證手術(shù)順利進行。

3 術(shù)中配合

3.1 巡回護士的配合

3.1.1 是否選擇插胃管及其時機的選擇 為了患者術(shù)后快速康復(fù)，術(shù)中一般不放置胃管，但如果由于全身麻醉時引起的胃腔積氣膨出影響手術(shù)時，可行臨時性插入胃管，以達到排空胃腔積氣的目的。插入時間一般選擇在開始行賁門周圍血管離斷時。因為插入胃管時，存在刺破曲張的食道下段或胃底靜脈而導(dǎo)致出血的風(fēng)險，所以不宜過早插入胃管。插入時，將胃管用石蠟油充分潤滑，動作輕柔，同時要注意胃管內(nèi)引流液的顔色，如果有出血，一般會因正在進行的斷流而停止。

3.1.2 患者體位的選擇 行氣管插管全身麻醉后。患者取“大”字位，雙腿各外展15°，與會陰形成的三角位置剛好站1人為宜。術(shù)中根據(jù)不同的手術(shù)步驟，需將手術(shù)床調(diào)整至不同的手術(shù)體位。按手術(shù)步驟，當(dāng)離斷脾胃韌帶及處理脾動脈時，僅取頭高足低位；當(dāng)處理脾下極、脾腎韌帶及脾膈韌帶時，取頭高足低、右傾45°體位；當(dāng)離斷脾蒂時，將上述傾斜角度降至30°；當(dāng)處理賁門周圍血管及旋切脾臟時，將傾斜角度降至0°。

3.1.3 血液回輸機的應(yīng)用 在腹腔鏡行脾切加賁門周圍血管離斷術(shù)中采用血液回輸機行自體回輸洗滌濃縮紅細(xì)胞，可以顯著提高術(shù)后血紅蛋白的濃度，明顯減少手術(shù)患者異體血的輸入量[2]。腫大的脾臟內(nèi)淤積了大量的血液。利用血液回輸機回輸術(shù)中的出血和脾臟中的血液，可以減少同種異體輸血，這樣既可以避免因輸血引起的一些傳染病及過敏等并發(fā)癥，又可以緩解血制品的緊張度。術(shù)中巡回護士要仔細(xì)記錄沖洗液體的數(shù)量、靜脈輸液量、尿液的顏色和數(shù)量，以準(zhǔn)確計算失血量。

3.2 器械護士的配合

3.2.1 自制器械袖袋的應(yīng)用 該手術(shù)使用特殊精致的腔鏡器械較多，加之特殊的手術(shù)體位及術(shù)中頻繁變換體位，給器械管理帶來不便。因此，術(shù)中將手術(shù)衣的上半部置于患者下腹部，下半部下垂于患者會陰部。將兩只袖口以1.5cm的寬度卷疊兩道后對疊，再用布巾鉗固定對疊的袖口，然后將兩個袖管分別懸掛于左右兩側(cè)的腰部，充分利用手術(shù)衣兩袖子的長度，便于將超聲刀、Ligasure、電凝器等腔鏡手術(shù)器械放于袖袋內(nèi)，方便術(shù)者隨時取用。嚴(yán)防掉落損壞，影響手術(shù)操作。

3.2.2 精準(zhǔn)的器械傳遞 由于手術(shù)復(fù)雜，風(fēng)險極大，不同的手術(shù)步驟時期，手術(shù)者需要不同的手術(shù)器械。器械護士必須熟悉手術(shù)步驟，從而提供及時、準(zhǔn)確到位的手術(shù)器械。

3.2.2.1 離斷脾胃韌帶時，主刀者需要用一把無損傷抓鉗與第一助手用兩把無損傷抓鉗一起牽拉、暴露好脾胃韌帶，并用Ligasure離斷之。

3.2.2.2 處理脾動脈時，主刀者需要一把分離鉗和電凝鉤進行脾動脈的游離，第一助手需要金手指拉鉤擋開胃后壁、無損傷抓鉗下壓胰腺，以使脾動脈充分暴露。游離脾動脈約1.5cm的長度后，需用Hem-O-Lock夾閉之。

3.2.2.3 處理脾下極及脾結(jié)腸韌帶時，主刀者一般用電凝鉤打開脾結(jié)腸韌帶，并用Ligasure切斷脾下極血管，第一助手仍需要用金手指拉鉤向下推開結(jié)腸脾曲，使脾結(jié)腸韌帶保持適當(dāng)?shù)膹埩Α?/p>

3.2.2.4 處理脾腎韌帶、脾膈韌帶時，需提前將腹腔鏡勺狀取石鉗稍作改裝后，給予主刀者用于挑撥脾臟，充分暴露上述韌帶。我們事先將鉗口緊閉，用無菌的粘貼膜將鉗口包裹固定，利用其頭部的圓鈍性，因而不易損傷質(zhì)脆的脾臟。主刀者一般選用Ligasure離斷此處韌帶。第一助手需用吸引器間斷吸去離斷時產(chǎn)生的聚集在脾后方的煙霧，同時及時吸去離斷時的滲血。

3.2.2.5 處理胃短血管時，第一助手再次需要用金手指拉鉤從胃后壁將胃牽向右上方，充分顯露胃短韌帶。

3.2.2.6 離斷脾蒂時，通常用長60mm的Endo-GIA離斷脾蒂，使用白色釘倉，應(yīng)提前安裝上釘倉。

3.2.2.7 賁門周圍血管離斷時，主刀者都選用Ligasure進行離斷，第一助手常需要金手指拉鉤來挑起胃后壁、壓低胃前壁和托起左外葉，使得賁門周圍不同部位的血管獲得充分顯露。

3.2.3 旋切器的使用技巧 脾臟完全離斷后，用旋切器將脾臟旋切成條柱狀取出。旋切脾臟時，旋切器安裝﹑使用要正確，并妥善保護。應(yīng)將旋速調(diào)至200轉(zhuǎn)／min，將一托盤置于患者前胸壁上，用于盛放條柱狀的脾臟組織。器械護士站立于患者左側(cè)，右手固定托盤，及時接取標(biāo)本，并密切關(guān)注手術(shù)進展，提醒術(shù)者注意保護周圍臟器，避免損傷其它組織與臟器。

3.2.4 沖洗手術(shù)區(qū) 術(shù)畢沖洗手術(shù)區(qū)，不但可以吸凈脾臟組織的碎屑，同時還能達到判斷有無出血的作用。準(zhǔn)備好沖洗泵，用溫度約37℃的生理鹽水進行沖洗，用生理鹽水浸沒手術(shù)區(qū)，通過觀察有無活動性血絲漂起，來判定有無活動性出血。

4 體會

該手術(shù)是在完全腹腔鏡下進行，不需要輔助切口或擴大任何一個操作孔取標(biāo)本，是利用旋切器將脾臟旋切成條柱狀經(jīng)操作孔取出，將腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷降低至最低，使其微創(chuàng)的特點體現(xiàn)得更好。手術(shù)比較復(fù)雜、風(fēng)險大，不僅對手術(shù)室護士技術(shù)水平要求高，更需要手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)室護士之間默契配合。才能提高手術(shù)質(zhì)量，縮短手術(shù)時間，為手術(shù)順利進行提供保障。

[1]蔣國慶，錢建軍，姚捷，等.改良的完全腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)[J].中華普通外科雜志，2013，28（2）：149-150.

[2]Yuedong Wang，Yun Ji，Yangwen Zhu，et al.Laparoscopic splenectomy and azygoportal disconnection with intraoperative splenic blood salvage[J].Surg Endosc，2012，26（8）：2195-201.