經皮內鏡下胃造瘺術的圍手術期護理

吳俊潔 季曉曉 徐雪和

（浙江省麗水市人民醫院，浙江麗水323000）

經皮內鏡下胃造瘺術（PEG）對意識障礙、昏迷、 頭顱部腫瘤等不能進食的患者是替代鼻飼營養的重要途徑。PEG能減少因長期置胃管所致的上消化道出血、誤吸和吸入性肺炎的發生［1］，手術時間短，不需要全身麻醉，可在內鏡室及病房內進行，減輕了病人的經濟負擔。2011年5月～2013年5月，我院對36例需長期置管注食的患者實施PEG，進行積極的術前準備、術中配合及術后給予及時有效地護理，取得了良好的效果，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 36例患者中，男21例，女15例；年齡58～76歲，平均年齡68歲；顱腦外傷術后25例，腦血管意外5例，認知和意識障礙4例，鼻咽癌2例。本組患者多數長期處于昏迷及不能正常經口飲食，營養狀況差，需靠鼻飼維持來滿足營養需求。行PEG的禁忌癥：排除腹腔積液、腹壁廣泛損傷、血壓不穩定、胃部腫瘤及梗阻等。

1.2 方法 患者平臥于胃鏡檢查床，上身及頭部抬高15℃。按外科手術常規上腹部皮膚消毒鋪巾，穿刺部位通常在左上腹。距左肋緣下4～6cm處胃的相應部位。監測脈搏、血氧飽和度、血壓及保持呼吸道通暢，及時清除口腔分泌物。胃鏡插入后注入氣體使胃膨脹。另一操作人員選取血管較少的位點進行穿刺，并結合腹外食指按壓點的壓跡加以確認。造瘺部位消毒鋪巾，利多卡因麻醉后做皮膚切口約0.5cm，直視下將16號套管穿刺針經皮膚切口垂直經腹壁穿入胃內。拔出針芯后置入導絲插入胃腔，用圈套住導絲，連同內鏡經食管退出口腔。待導絲與胃造瘺管順利連接后，從腹壁牽引導絲，使胃造瘺管經口腔、食管進人胃腔，并于內鏡下再次觀察造瘺情況。當胃前壁與腹壁緊密接觸后，固定并剪斷造瘺管尾端，外連接頭。造瘺24h后，可輸入營養液，首先從等滲液葡萄糖鹽水開始，2～3d后逐步增加腸內營養的質和量。

1.3 結果 本組36例患者均順利完成手術，除1例術后發生脫管，經更換導管恢復正常，其余均未發生異常。

2 護理

2.1 術前準備 對清醒的患者做好手術解釋工作，以取得配合，對昏迷的患者要做好家屬解釋工作，術前停止鼻飼8～10h，術前30min給予靜注安定10mg，肌肉注射山莨菪堿10mg，用2%利多卡因噴灑口咽部局部麻醉，張口困難的患者可用開口器輔助放入口墊，常規進行脈搏、血壓、血氧監測、并給予吸氧。

2.2 術中配合 協助患者取左側臥位，對患者進行相應的指導、安慰，使患者積極配合手術，操作時嚴格執行無菌技術，積極配合醫生進行皮膚消毒并鋪巾，迅速準確地配合操作者進行胃鏡的送入、拉出、牽拉導絲及固定皮膚墊盤等操作。用敷料覆蓋創面，膠布固定造瘺管，用灌食管順利注入胃腔，確定通暢后結束手術。術中嚴密監測各項生命體征，并及時吸除痰液和口腔分泌物，確保呼吸道通暢，防止窒息。本組36例中，有10例意識不清并氣管切開的患者，手術中經及時給予吸除痰液和分泌物，未發生嗆咳和窒息現象。

2.3 術后護理

2.3.1 飲食護理 術后禁食12h后患者若未出現并發癥，可給予少量低濃度腸內營養液的注入，患者若無異常現象，可從50ml開始逐步增加營養液的濃度和計量，每次注入量不超過200ml，喂食溫度在38～40℃，喂食時取半臥位或坐位，以防止營養液返流或誤吸，喂食后需給以少量溫開水沖洗造瘺管，以防造瘺管堵塞。

2.3.2 造瘺管的護理 密切監測患者生命體征的同時，定時觀察造瘺管的長度及局部有無紅腫熱痛、敷料有無滲液情況，并做好記錄；每日進行造瘺口皮膚護理1～2次，保持皮膚干燥、清潔，無滲液，以防止局部皮膚感染；造瘺管固定松緊要適宜，防止牽拉或折疊；拔管時須竇道形成后，至少在置管后10～14d［2］。

2.3.3 并發癥的護理

2.3.3.1 腹瀉、嘔吐 腹瀉、嘔吐是最常見的并發癥，發生率較高，主要包括營養液配制、灌注方法不當、灌注速度過快、濃度過高、溫度過低、一次劑量過大等，引起腹瀉、嘔吐；吸痰、翻身對患者刺激性較大，因此，在患者予鼻飼后30min～1h內不宜行翻身和吸痰等護理操作，防止胃內容物返流氣管；當發生腹瀉、嘔吐時，應及時查找原因，及時處理，減少患者的不適。

2.3.3.2 造瘺口局部感染 通常是營養液外滲殘留在造瘺口周圍，刺激皮膚而引起局部紅腫、熱痛，護士應加強造瘺口皮膚的無菌操作，術前預防性應用抗生素，可明顯減少感染的發生。本組3例患者出現皮膚感染，出現紅腫、膿性分泌物，經2%過氧化氫清洗、碘伏消毒，及時更換敷料，遵醫囑應用抗生素，5d后痊愈。

2.3.3.3 堵管、斷管、脫管 堵管常見的原因是食物的顆粒過大、注入速度過慢而造成食物與管腔粘連，此外，藥物與食物配伍不當可形成不溶性凝塊，也可堵塞，因此，食物應制作精細、不能與藥物同時混在一起；斷管主要是造瘺管使用時間過長，造瘺管老化所致，應及時給予更換造瘺管，杜絕斷管發生；脫管大多由于患者意識不清、煩躁不安自行拔出，應做好患者安全護理，如一旦發生脫管，立即停止喂食，患者取半臥位，用碘伏消毒造瘺口外周，同時給予插入一次性無菌導尿管，深度約10～15cm，并注入20～30ml氣體將氣囊充氣，固定好導尿管，并及時請內鏡醫生會診。本組發生1例脫管，經及時處理更換管道后恢復正常使用。

2.3.4 宣教 指導患者或家屬正確掌握造瘺口的護理和喂食方法，喂食前后均用溫開水注入10～20ml沖洗造瘺口，以防止阻塞；喂食時取半臥位或坐位，防止食物反流或嗆咳，注意營養液的溫度、量和濃度；沐浴時注意保護好造瘺管周圍的皮膚，如患者出現發熱、造瘺口皮膚紅腫、壓痛或出現并發癥等現象時，及時到醫院就診。

3 小結

PEG是為了解決不能經口進食而胃腸功能良好的患者給予營養支持的方法。本組36例患者均成功完成PEG術，操作簡便，快速（20～30min）而安全，且不需特殊麻醉、費用低、痛苦少，患者及家屬易于接受。

［1］ 徐海松，姜啟周，王衛民，等.不同時期經皮內鏡胃造瘺術在神經外科長期昏迷患者中的應用［J］.中華消化內鏡雜志，2010，27（5）：248－251.

［2］ 周燕琴，謝寶榕.經皮內鏡下胃造瘺術的護理［J］.福建醫藥雜志，2010，32（1）：152－153.